“医有所保”筑底线 “民有所依”谋幸福
全面建立第三轮城乡居民大病保险制度,提高城乡居民基本医保住院报销比例,统一调整乙类药品先期自付比例,建立职工医保门诊共济保障机制,增设职工医保高血压、糖尿病门诊用药保障制度,持续推动集采药械落地……一项项成绩令人振奋，一件件民生实事有效落实。
医疗保障工作关系到参保群众的切身利益。作为服务群众“最后一公里”的医保经办工作，更是搭建了医疗保障工作与群众的“连心桥”。五年来，南充市医疗保障局聚焦解决参保群众“急难愁盼”问题，积极探索建立“民呼我为”体系，全力提供以人民为中心的医保经办服务，不断增强人民群众的获得感、幸福感。
翻阅南充医保的“民生账单”，一个个暖心变化，记录着南充百姓不断提升的医保获得感和持续上涨的幸福指数。新征程上，南充市医疗保障局将持续深化医保改革、兜牢民生底线，为参保群众撑起一把可靠的“幸福伞”。
A更惠民——释放医改红利，让群众看病“少花钱”“看好病”
我市患者李先生因小腿胫骨骨折，需要手术才能根治，但在2022年8月以前，光是手术耗材胫骨交锁钉的费用就要9000多元。2022年8月，骨科脊柱类高值医用耗材集采中选结果在南充落地，李先生手术所需的耗材费用直接降至1200多元。得知这一消息的他，毫不犹豫到医院做了手术。
小小种植牙蕴含着大大的民生期盼。按照国家医保局和省医保局统一部署，市医保局多措并举，从2023年4月20日口腔种植新政落地以来，全市医保系统积极动员口腔医疗机构参与国家组织的口腔种植牙集采工作，让种牙患者实实在在感受到了价格治理红利。
据统计，截至2024年2月29日，全市口腔医疗机构10个月开展种植牙手术6000多例，同比增长30%以上，常规单颗收费平均下降50%左右，为群众节约费用4000万元以上。
“药品和医药耗材的集中带量采购，确实是一项惠民政策，自这项政策实施以来，医疗机构积极响应，优先使用集采药品，切实减轻了广大患者的用药负担。”南充市中心医院相关负责人说。
在市医保局新闻发言人罗晨艺看来，让群众看病不再贵，负担不再重，全方位保障群众身体健康和生命安全，是深化医疗保障改革的目标。
为了实现这一目标，五年来，市医保局认真组织落实药品和医用耗材集中带量采购政策，推动医疗机构积极采购使用中选药品，促进药械价格回归合理水平。
“坚持公立医疗机构采购一个平台，实行招标、采购、交易、结算、监督一体化管理。”市医保局相关负责人表示，南充出台三流合一支持政策十条，全市公立医疗机构全部实行线上结算，2023年药品、耗材、试剂在线结算率排名全省前列。
通过集采，一大批好药和医用耗材大幅降价，给患者带去康复的希望。据统计，推进集采改革五年来，南充已落地集采药品469种、耗材12批13大类，平均降价50%，最高降幅达98%，药品集中带量采购品种占到医疗机构常用品种30%以上。南充医疗机构使用集采药品积极性高，群众接受度高，集采药品平均替代率达90%以上，累计为医保基金和患者节约资金18亿元，惠民成效显著。
B更健全——管好用好医保基金，守护群众“救命钱”
医保基金是群众的“救命钱”。五年来，南充市医疗保障局接过“管好钱袋子”的任务，深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，向医保违规行为“亮剑”，让医保监管制度“长出牙齿”。
“推进监管方式创新，以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，我市构建起了横向到边、纵向到底、全覆盖的监管体系，实现政府治理和社会监督、舆论监督的良性互动。”市医保局相关负责人表示，该局坚决贯彻落实国家及省、市决策部署，始终把加强医保基金监管作为首要任务，不断扎牢织密基金监管网。
五年来，全市医保系统聚焦医保基金监管重点、紧盯基金监管工作实效，对基金监管重点领域试点进展情况评估检查，紧盯基金监管结果抓好落实。围绕基金监管安全规范年活动，深入开展基金监管提质行动，通过飞行检查、抽查复查、交叉检查以及风险线索核查等方式，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，强化医保基金安全监管。
管好参保人的“救命钱”，除了创新基金监管方式，还必须在建机制定规则、完善政策法规、建立健全医保基金监管长效机制上下功夫。
“一手抓检查，一手建机制”。五年来，我市研究出台了《关于健全法院、公安、医保三部门联动机制强化基金监管的通知》《南充市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》《南充市加强医疗保障基金使用常态化监管工作重点任务清单》，实施常态化监管、全覆盖检查、数据筛查等多项配套制度，基金监管的规范化、法治化水平不断提高。
与此同时，在全省首创建立“虚假住院大数据筛查监管模型”，将“诱导住院”惩处条款纳入医保服务协议，出台警示教育制度，拧紧医保基金安全“总阀门”。
据统计，2019年至2023年期间，南充市各级医保部门累计检查定点医药机构12579家次，暂停协议437家次、解除协议142家、行政处罚829家，追回医保基金5亿余元。
C更便捷——办好民生实事，实现异地就医直接结算全覆盖
南充医疗资源优质丰富。作为就医地，无论是门诊还是住院医保直接结算业务量，在川东北地区均占据重要位置。
为了让参保人更便捷，医保报销更“直接”，南充从单一的住院扩展到普通门诊、药店购药和门诊慢特病，从三级定点医院到无等级定点医院，目前基本实现异地就医直接结算全覆盖，让群众在参保地以外就医享便利、有“医靠”，满足了群众多样化的就医购药需求。
近日，贵阳的刘女士惊喜地发现，如今在南充看病，费用可以直接结算，再也不用来回跑。“真的太方便了！”她忍不住发朋友圈为南充点赞。
近年来，随着经济社会的发展，像刘女士这样因生活或工作需要，多地流动的人口日益增多，群众对异地就医服务的需求不断增长。如何让异地就医直接结算早日惠及更多参保人，成为南充医保服务的重点。
在此背景下，全市医保部门聚焦异地就医结算的部署要求，围绕医保公共服务能力提升，持续推进跨省异地就医直接结算工作，不断优化简化办事流程，依托“互联网+医保”服务，不断健全社会保障体系，持续动态扩大全市异地就医直接结算定点医药机构范围，异地就医直接结算定点医药机构联网扩面工作成效显著。
市医保局相关负责人介绍，自2017年6月起，南充正式对接国家异地就医联网结算系统。实现住院费用跨省直接结算以来，纳入联网结算的医疗机构越来越多，普通门诊、门诊慢特病等结算类别也陆续纳入，线上、线下办理异地备案的途径越来越便捷，越来越多的参保人享受到便捷的医保服务和公平的医疗资源。
据了解，目前，所有门诊慢特病费用，省内都可以联网结算，已实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5个门诊慢特病费用跨省直接结算，我市开通跨省门诊慢特病直接结算医院126家。
D更高效——提升服务效能，全力提供群众满意的医保经办服务
“现在政策好了，在社区能进行医保报销结算，真是方便又省心。”近日，家住西充县晋城街道观音庵社区的杨先生感叹，以前办理医保业务需要去医院和医保局，很不方便，“如今社区环境好，医生服务优，实现在‘家门口’就能咨询医保政策和看病报销。”
高效还体现在更多的医保经办工作上。2023年以来，全市医疗保障系统实施医保服务年专项行动，构建“多层次”服务网络，全市242个乡镇（街道）便民服务中心能提供18项医保政务服务，全市3004个村（社区）便民服务站能提供11项医保政务服务事项办理或帮办代办服务，此外，建成“医保+”服务站点186个。
把民生实事办好办实，要办到群众心坎上。日前，在营山县绥安街道书院桥社区御新源小区，“医保社区顾问”围绕居民关心的问题进行了详细解答。据了解，针对医保领域群众关注的重点、难点、热点问题，全市医疗保障部门为了给群众提供“零距离”医保服务，通过在社区设立“医保社区顾问”和在企业建立“医保驿站”等方式，把医保服务送到群众家门口、送到生产车间。目前，全市共有28个社区正在试点推行“医保社区顾问”服务。
科技赋能，让医保服务“智慧化”。南充积极推广“数字化”服务手段，全市投用949台智慧医保刷脸终端设备，23家定点医院实现医保线上移动支付，全市90%以上参保群众激活“医保码”，所有定点医药机构全部支持“医保码”刷卡结算。我市在全省首开“24小时”智慧医保服务专区，成功实现“让数据多跑路、群众少跑路”。
树立“高品质”服务导向，全市医保政务服务事项在省标基础上，平均提速45%以上，最高提速95%；25项事项实现了“市内通办”，32项事项实现了“一网通办”。
一次次贴心暖心的服务、一项项务实有力的举措，南充市医疗保障局用付出换来了群众的满意。
DIP支付方式改革稳步推进，在国家交叉评估中，3次被评为“优”；医保基金智能审核系统审减违规费用额度位列全省第一；打击欺诈骗保案件移送司法机关数量位列全省第一；基金监管追回违规资金额度位列全省第二；医保移动支付结算率位列全省第二；医保电子凭证激活率位列全省第三……
站在新的起点回望，市医保局的“成绩单”醒目耀眼，让越来越多的百姓真切感受到医疗保障制度改革带来的实惠，百姓看病就医的底气越来越足，幸福指数节节攀升。
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