南医保〔2020〕66号             

              关于进一步加强城乡困难群众医疗救助工作的通知

各县（市、区）医疗保障局、财政局、民政局、扶贫开发局、税务局：

为进一步健全我市城乡困难群众医疗救助制度，规范城乡医疗救助行为，切实帮助城乡困难群众减轻医疗负担，充分发挥医疗救助托底作用，根据国、省有关规定，结合我市实际，现就进一步加强城乡困难群众医疗救助通知如下：

    一、救助原则
    （一）坚持属地管理，本人申报的原则；
    （二）坚持政府主导、社会参与、个人负担相结合的原则；
    （三）坚持公平、公正、公开和合法的原则；
    （四）坚持救急助困，量力而行的原则。

     二、救助对象

    具有本地户籍的下列城乡困难群众：
    （一）城乡特困供养人员（含孤儿）、城乡低保对象（二类人员以下简称“重点救助对象”）；
    （二）建档立卡贫困人口；

     （三）纳入扶贫系统的农村边缘易致贫户；

（四）其他困难人员（含低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者，县（市、区）人民政府认定的其他特殊困难人员）。

 三、救助范围

   （一）资助参保。对重点救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分进行资助。对建档立卡贫困人口个人缴费部分按原渠道原标准进行补助，国省市有新的规定从其规定。

   （二）直接救助（包括门诊救助和住院救助）

    门诊救助。对救助对象因患重特大疾病需要长期门诊治疗产生的费用，经基本医疗保险、大病保险、商业保险报销后剩余的医保政策范围内门诊医疗费用按定额或比例进行救助。

    住院救助。对救助对象因住院产生的费用，经基本医疗保险、大病保险、商业保险报销后剩余的医保政策范围内住院医疗费用按比例进行救助。

   年度内新增的已个人缴费参加基本医疗保险的救助对象，不退当年保费，从次年起给予资助参保；对年度内退出的救助对象，门诊及住院救助待遇同步取消，当年资助的参保继续有效，次年不再资助。

    四、下列情形不予救助

   （一）因打架斗殴、吸毒等违法犯罪行为发生的医疗费用；

   （二）因自伤自残自杀、酗酒等个人主观因素发生的医疗费用;
     （三）因购买器官源、整容矫形、镶牙配镜、安装假肢、保健等发生的医疗费用；
     （四）因交通事故、医疗事故等第三方责任发生的医疗费用；
     （五）属于工伤、生育保险基金支付范围的医疗费用；
     （六）应当由公共卫生资金负担的医疗费用；
     （七）在非基本医疗保险定点医疗机构就医的医疗费用；
     （八）国家和省、市政策规定的其他不予支付的医疗费用；

  （九）基本医疗保险政策范围外的医疗费用。
         五、救助标准

    （一）资助参保标准：

    1.城乡特困供养人员按当年城乡居民基本医保个人缴费标准全额资助，参保后待遇实行“即参即享”。

    2.城乡低保对象按当年城乡居民基本医保个人缴费标准定额资助，定额资助标准由各地根据资金筹集情况、家庭困难程度、对象需求情况、基金可持续性等综合因素确定，原则上不低于当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准的20%。

    （二）直接救助标准：

    1.特困供养人员

    门诊及住院救助无起付线，在年度救助限额内给予全额救助，年度救助限额由各地根据救助资金筹资情况确定。

    2.城乡低保对象

    门诊救助：起付线、救助比例、年度救助限额由各地根据救助资金筹资情况确定。
       住院救助：在定点医疗机构发生的住院费用，经城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险、商业保险等报销后，剩余的医保政策范围内住院费用，在年度救助限额内救助比例不低于70%，原则上重特大疾病年度救助限额高于普通疾病，普通疾病年度限额不低于6000元，重特大疾病年度限额不低于1万元，具体救助起付线、救助比例、年度救助限额由各地根据救助资金筹资情况确定。

    3.建档立卡贫困人口

    对建档立卡的贫困人口实行特殊医疗救助，按照《南充市医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020）的通知》（南医保发〔2019〕16号）规定执行，县域外住院发生的合规住院医疗费用，经城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险、商业保险等报销后，剩余的医保政策范围内住院费用，在年度救助限额内按不低于70%比例救助，年度救助限额不低于1万元（建档立卡贫困人口医疗救助标准随国、省政策的调整而调整）。

    4.农村边缘易致贫户

    农村边缘易致贫户门诊、住院发生的费用，经城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险、商业保险等报销后，剩余的医保政策范围内费用纳入医疗救助，具体救助起付线、救助比例、年度救助限额由各地根据救助资金筹资情况确定执行。

    5.其他困难人员救助标准

    对其他困难群众患重特大疾病在定点医疗机构发生的住院费用经城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险、商业保险等报销后，剩余的医保政策范围内费用实施分段救助。原则上起付线高于城乡低保对象，救助比例不低于20%，年度救助限额略低于城乡低保对象标准，具体分类分段救助起付线、救助比例、年度救助限额由各地根据救助资金筹资情况确定。

    对特别困难的尿毒症、重性精神病患者经医疗救助后个人负担医保政策范围内的医疗费用仍然较大的和因患特殊疾病“致贫返贫” 人员，一个自然年度内，可以视救助对象困难程度给予再次医疗救助，原则上年度最高限额不得超过5000元，具体救助标准各地根据救助对象困难程度、救助资金筹资情况确定。

    6.救助对象存在多重身份或患多种疾病的，救助待遇标准按照就高不就低的原则执行。一个自然年度内，救助对象可以多次申请医疗救助，但同一救助对象累计救助金额不得超过年度限额。

    六、救助程序

    （一）资助参保程序。全额资助对象参加基本医疗保险，由医疗保障部门将符合救助标准的医疗救助人数、参保资助标准及资金总量提供给同级财政部门，经同级财政部门审核后，从社保基金专户中的“城乡医疗救助基金专账”中将个人缴费核拨至“城镇居民基本医疗保险专账”中。定额资助对象参加基本医疗保险，由资助对象先按参保规定进行全额缴纳参保费用，再将参保缴费证明资料提供给县级医疗保障部门，经医疗保障部门审核后，通过“一卡通”支付给救助对象，确保人费对应、足额缴纳、及时参保。医保经办机构要根据相关部门提供的救助对象信息在医保信息系统中及时做好救助对象身份标识，确保精准管理。

     （二） 门诊救助程序。救助对象到已实现“一站式”结算服务的医药机构就诊的，按“一站式”结算服务流程办理，救助对象门诊结清个人应承担部分，医疗机构与医保经办机构结算救助费用。救助对象到暂未实现“一站式”结算服务的医药机构就诊的，由本人先与医药机构结算后向医保经办机构申报。具体程序为：救助对象向户籍所在地的乡镇人民政府（街道办事处）提出书面申请，提交相关资料，经乡镇（街道）初审后报县（市、区）医疗保障部门在30个工作日审批并通过“一卡通”打卡发放。

    （三）住院救助程序。救助对象到已实现医疗救助“一站式”结算服务的定点医疗机构住院的，按照《南充市医疗救助“一站式”即时结算服务的实施方案的通知》（南医保〔2019〕72号 ）执行，救助对象出院时结清个人应承担部分，定点医疗机构凭救助对象基本医保结算清单和申请医疗救助结算审核汇总表、申请医疗救助资金明细表等资料，按规定办理救助资金结算。救助对象到尚未实现医疗救助“一站式”结算服务的定点医疗机构住院的，发生的费用由本人先与医疗机构结算，出院后向户籍所在地的乡镇人民政府（街道办事处）提出医疗救助申请，并提交本人身份证或户口簿（复印件）、出院证明、住院发票（留存联）及医保结算单原件、本人社保卡账号（复印件）及县（市、区）规定的其他相关资料，经乡镇（街道）审核后报县（市、区）医疗保障局在30个工作日内审批后，通过“一卡通”打卡发放。

    救助人员当年发生的医疗费用申请救助截止时间为次年3月31日，逾期未申报的，原则上不予救助。

    七、档案管理

    按照“统一格式、分类保管、装订成册”的原则，使用统一的文档装订格式及档案盒，按救助类别、时间、批次分开归档，做到档案人人可查、易查。实现“一站式”结算服务的救助资料，应将定点医疗机构结算资金申报、部门审核审批、资金拨付等资料归档。未开展“一站式”结算服务的救助资料，应将个人申报、部门审核审批、资金发放等资料全部归档。有条件的地方可将每一批次的城乡医疗救助名单逐一录入电脑，实行档案电子化，逐步形成较为规范的纸质与电子档案相融的管理模式。申报医疗救助的相关资料档案的保管期限自申报之日起不得少于3年，医疗救助花名册的保管期限不得少于5年，医疗救助经办机构与医疗救助定点医疗机构签订服务协议书的保管期限自签订协议时间起不得少于10年。

    八、部门职责

    医疗保障部门负责主管并牵头组织实施医疗救助工作，加强基本医保、大病保险、医疗救助制度衔接，做好政策制定、经办指导、业务培训、资金监管、绩效评价、数据统计（含运行分析）、审核审批等工作；民政部门负责做好特困供养人员（含孤儿）、最低生活保障家庭成员等救助对象认定工作，及时将救助对象信息提供给医疗保障、财政、税务等部门，实现数据实时共享，加强临时救助、慈善救助与医疗救助制度有效衔接；财政部门负责做好医疗救助基金管理工作；扶贫开发部门负责建档立卡贫困人口和农村边缘易致贫户认定工作，及时将救助对象信息提供给医疗保障、财政、税务等部门进行数据共享；税务部门负责做好医疗救助对象资助参保缴费的征收工作。

    每年城乡居民基本医疗保险集中参保期前，各医疗救助对象确认部门须以公函形式向同级医疗保障部门提供救助对象人员名单，日常救助对象动态调整信息也应及时函告同级医疗保障部门。

   附件：重特大疾病病种范围

南充市医疗保障局               南充市财政局

南充市民政局                 南充市扶贫开发局

    国家税务总局南充市税务局

2020年11月27日

政策解读：http://test.nanchong.gov.cn/ylbzj/zfxx/zcjd/202012/t20201207_1653097.html