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市医保局:《南充市城乡居民大病保险第三轮实施方案》解读

时间:2022-11-17 17:30 | 来源:市医保局

一、起草背景

为做好我市城乡居民大病保险(以下简称大病保险)工作,提高医疗保障水平,防止和减少参保人员因病致贫、因病返贫现象发生,根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)及《四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》(川办发〔2014〕22号)有关精神,结合我市实际,制定本实施方案。

二、主要内容

(一)定义。大病保险是在城乡居民基本医疗保险的基础上,对患大病的城乡居民发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,是基本医疗保障制度的拓展、延伸和有益补充。

(二)基本原则。大病保险要坚持“以人为本、统筹安排,政府主导、专业运作,责任共担、持续发展”的原则,引入市场机制,采取向商业保险机构投保大病保险的方式完善包括基本医疗保险、大病保险和重特大疾病医疗救助等在内的多层次医疗保障体系,形成长期稳健运行的长效机制,明显降低城乡居民大病费用负担。  

(三)保障对象。大病保险保障对象为城乡居民基本医疗保险的参保人。

(四)筹资标准。大病保险筹资标准由城乡居民基本医疗保险筹资标准和大病保险筹资比例共同确定,2023年大病保险的筹资标准为城乡居民基本医疗保险筹资标准的10%左右, 具体的筹资比例采用公开招标的方式确定,合作期限内根据本《实施方案》的相关规定动态调整大病保险筹资标准和筹资比例。

(五)统筹层次和范围。大病保险以市为统筹单位,全市统一政策,统一组织实施。

(六)保障范围。参保人员发生的住院医疗费用(含门诊特殊疾病),经城乡居民基本医疗保险报销后,在一个保险期内累计超过本《实施方案》规定的起付标准的合规医疗费用,由大病保险进行保障。

(七)合规医疗费用。参保人员在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《南充市基本医疗保险诊疗项目目录》、《南充市基本医疗保险医疗服务设施项目范围》以及国家、省、市基本医疗保险政策规定支付范围内的医疗费用,包括基本医疗保险起付线和乙类药品、部分诊疗项目先期自付部分。

(八)起付标准。大病保险起付标准为南充市上一年度城乡居民人均可支配收入的50%,即在大病保险的一个保单年度内,对参保城乡居民单次住院需个人负担的合规医疗费用以及多次住院累计需个人负担的合规医疗费用超过南充市上一年度城乡居民人均可支配收入的50%的,大病保险承办机构按本《实施方案》规定的报销比例给予报销。保单年度为自然年度,即公历1月1日至12月31日,以出院时间为准。

大病保险受益人享受大病保险的时间节点与城乡居民基本医疗保险待遇享受时间节点一致。

(九)保障水平。大病保险以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,以总体支付比例不低于60%为原则合理确定报销政策。具体分段及支付比例为:起付线—6万元(含6万元,下同)报销60%、6万元—10万元报销65%,10万元以上报销70%。随着筹资能力增强和保障水平的不断提高,逐步提高大病保险报销比例。

特困人员、孤儿、低保对象大病保险起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点。

大病保险报销涉及分级诊疗的,对没有按照转诊程序就医的普通病、常见病参保患者(含首次住院签订知情同意书的患者)报销比例在以上报销比例的基础上降低10%。

(十)承办主体。通过公开招标确定一家商业保险机构(不接受联合体投标)负责承办全市大病保险工作。承办过程中要规范资金管理,确保资金安全,保证偿付能力,优化经办服务。完善大病保险信息管理系统,做好与基本医疗保险信息系统对接,在市域内定点医疗机构实现大病保险与基本医保、医疗救助“一站式”结算。

(十一)施行时间:2023年1月1日-2025年12月31日。


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