市委：

现将我局2020年法治政府建设工作情况报告如下。2020年我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大以来全会精神，对照《中共南充市委全面依法治市委员会2020年工作要点》《中共南充市委全面依法治市委员会2020年工作任务台账》，按照中、省、市法治政府建设工作安排，加强组织领导，健全工作机制，完善相关制度，强化执法监督，扎实推进法治政府建设各项工作，不断提高医疗保障治理体系和治理能力，为医疗保障向好发展提供了法治保障。

一、2020年工作开展情况及成效

（一）加强组织领导，精心部署推进。局党组高度重视法治政府建设工作，积极谋划并坚持定期研究部署法治政府建设工作，运用法治思维和法治方式防范和化解重大风险，扎实推进法治政府建设。制定印发了《依法治局2020年工作实施方案》和《学法计划》，明确目标任务和落实措施。将《民法典》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《基本医疗卫生与健康促进法》等有关法律、政策法规学习纳入局机关政治理论和业务学习之中，认真组织机关干部学习相关法律政策，并将依法行政工作纳入年度目标任务，与信访工作、反腐倡廉工作、“七五”普法工作同安排、同部署、同检查，确保法治政府各项工作落到实处。局党组成员带头学法用法，坚持局党组会前学法制度，努力提高法律意识和法治观念，时刻做到依法行政、勤政廉洁。继续聘请法律顾问，为医疗保障政策出台、行政复议复查复核工作以及我局重大决策严格把关。

（二）加强法治宣传，营造守法氛围。通过广播、电视、宣传栏等多种形式，深入广泛地宣传教育，正确引导舆论，围绕社会关注、群众关心的问题，有针对性地开展舆论引导。坚持“谁执法、谁普法”和“属地管理”原则，健全普法机制，开展多样化法治宣传形式，逐步形成学法守法用法的社会风尚。

（三）推行依法行政，接受群众监督。一是自觉接受人大监督、民主监督。及时办理人大代表建议和政协提案，认真接受人大代表医疗保险征缴等方面质询工作。二是主动接受人民群众监督，向市民公开举报电话。三是全面推进政务公开。通过局门户网站，微信等方式将医保政策、改革重点工作、经办流程、行政执法等进行公开，同时通过局长信箱、市长热线12345及时回应社会关切的问题，依法保障人民群众知情权、监督权。

（四）严格基金监管，全力整治欺诈骗保。一是精准研判形势，强化责任领导。局党组就“紧盯医疗机构内外勾结欺诈骗保行为”等医保领域突出问题组织专题研究，成立了打击欺诈骗保专项整治工作领导小组，明确责任分工，强化压力传导，制定出台了《在全市范围内开展维护医保基金安全的专项治理工作方案》《南充市打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动实施方案》等3个行动方案。各县（市、区）医保局也相继成立了领导小组，细化了工作方案，明确了责任，全市上下形成了主要领导亲自抓，分管领导具体抓，层层抓落实，全市“一盘棋”的良好格局，为专项治理工作提供了坚强领导和政治保障。二是强化管理，防范风险。加强预算管理，科学编制2020年基金收支预算；联合财政印发了《南充市基本医疗保险付费总额控制暂行办法》；进一步做实市级统筹，在市中心医院等6家市级及以上定点医疗机构推行总控、协议、经办管理“三统一”，变 “一对多”模式为一个医疗机构只签订一个全市性医保协议的“一对一”模式，医保费用由市级医保经办机构统一结算支付和监督管理；加强定点医药机构监管，制定年度综合考核评估试行办法和细则，强化评估考核结果运用；建立全国首支评估员队伍，聘用评估员109名，参与医保定点现场评估、专项检查等工作。开展2017年大病保险和补充医疗保险审计，完成异地住院大额医疗费用全覆盖稽核任务，每月分析基金运行，监测运行风险，及时对症施策。三是提升能力，完善机制。着力建立健全基金监管执法制度、流程规范和相关标准。执法人员全部办理行政执法证，全市统一规范执法文书，推进“双随机、一公开”监管，提高检查的透明度和公平性。强化能力培训，对监管力量薄弱的县（市、区）点对点培训，举办全市医疗监管业务现场培训会，开展大练兵、大讨论、大学习，梳理达成一致性意见的共性问题30余条，进一步形成全市监管的指导性意见。出台《南充市欺诈骗取医保基金行为的举报奖励实施办法》，组织召开9部门参与的打击欺诈骗保联席会议，推动建立全市联合监管、联合执法、联合惩戒长效机制。探索创新监管机制，成功争创省级基金监管信用体系建设试点城市，主动争取市纪委监委介入医疗监管，建立联动检查机制，形成全市监管“一盘棋”。四是突出重点，高压严打。开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，全市共制作宣传专栏3200余个，张贴海报3653张，发送短信10万余条，发放宣传资料15万余份，全市形成“保护医保基金人人有责”的舆论氛围。制定维护医保基金安全的专项治理工作方案，根据省纪委监委、省医保局关于整治医保领域内外勾结欺诈骗保的要求，集中力量开展全市重点行业医保领域突出问题专项治理，全面自查自纠，梳理内外勾结典型违规行为16条，紧盯“大检查”、“泛耗材”等突出问题，采取疑点数据筛查、大数据分析和智能审核，深入开展专项治理。全市共检查定点医药机构2375家次，涉及违规费用11775.38.万元，暂停医保服务协议或暂停医保结算58家，解除医保服务协议13家，移交公安问题线索18件，卫健委问题线索20件，移交纪检监察问题线索10件，暂停医保医师资质7人。

（五）升级公共服务，打通经办堵点。一是构建市、县、乡、村四位一体经办服务体系。在嘉陵区试点开展“乡村医保通”经办网络服务平台建设，将参保、报销、医疗救助、异地备案等业务全面下沉到乡、村办理，四位一体化建设力争在全国走在前列。二是优化医保公共服务。落实经办服务“一细则两规范”、限时办结等制度，落实“最多跑一次”改革，在营山召开了全市经办服务标准化暨行风建设现场会，全市经办窗口标准化建成率90%。三是加强医保信息化建设。在全省率先完成纵向骨干网络建设，完成医保信息系统与人社系统“五险合一”系统的拆分过渡工作，开展跨省门诊结算、个人账户共济等10余个信息化项目升级改造，成为全省医保电子凭证试点城市，全市定点医药机构均开通医保电子凭证扫码支付。

二、2021年打算

（一）深入推进法治政府建设。一是继续认真贯彻落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人组织者、推动者、实践者职责，精心部署，有序推进。二是继续强化对重大决策的监督管理。严格执行公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定的法定决策程序。督促县（市、区）将重大行政决策程序融入决策制度之中，特别是将“三重一大”决策纳入法制化管理。三是认真落实权责清单动态管理机制。依法动态调整，及时公布权责清单，自觉接受监督。四是全力推进“放管服”工作。及时承接上级下放的各项权力，认真落实“双随机、一公开”制度，强化事中事后监管，助推诚信体系建设。

（二）深入推进行政执法体制改革。紧紧围绕《基金管理条例》的宣贯，全面提升医保执法水平。一是进一步完善执法程序，规范执法行为。认真落实行政执法全程记录、重大执法决定法制审核、行政裁量权基准、执法人员持证上岗制度。二是强化行政执法监督工作。落实重大行政处罚报备审查制度，切实解决执法不严格不规范不公正不文明问题。三是建立健全的执法队伍，探索完善购买第三方服务协助执法工作机制。

（三）强化规范性文件监管和报备工作。一是严格规范性文件制定程序，强化文件起草部门对文件的合法性、必要性、可行性论证。严格规范性文件的备案审查程序，未经合法性审查的规范性文件一律不得公布施行。二是加强规范性文件的清理工作。坚持日常清理与定期清理、专项清理与全面清理相结合的原则。制定年度政府规范性文件目录，未列入规范性文件继续有效目录的，不再作为行政管理依据。

中共南充市医疗保障局党组

2021年2月26日