南充市医疗保障局2022年第一期典型违法曝光案例

 

一、南充市高坪区XX中医院有限公司违法使用医保基金案

高坪区医保部门在日常监督检查中发现，2021年5月至10月期间，南充市XX中医院有限公司将“中药外敷”对码为“中药硬膏热帖敷治疗”、“手指末梢血糖”错误对码为“血清胰岛高血糖测定”进行收费，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）项“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”的规定。超限制使用“血塞通注射液”，将产生的医药费用纳入医保基金结算范围而进行结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”的规定。共造成医保基金损失12035.56元。 根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条和《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十一条第（二）项、第十四条第（五）项的规定，责令当事人退回医疗保障基金损失12035.56元，并处退回医疗保障基金损失1.4倍16849.78元的罚款。

二、南充市高坪区长乐XX医院违规结算医保基金案

高坪区医保部门在日常监督检查中发现，2021年5月1日至2021年5月27日期间，南充市高坪区长乐XX医院违反物价收费规定收取无创血压监测费、5毫升和2毫升一次性注射器费，共造成医保基金损失1449.20元。当事人的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“不得重复收费、超标准收费、分解项目收费”的规定，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，责令当事人退回医疗保障基金损失1449.20元，并处退回医疗保障基金损失2倍2898.40元的罚款。

三、南充市嘉陵区XXX卫生院违规案

嘉陵区医疗保障局对嘉陵区XXX卫生院通过数据筛查发现疑点问题进行了现场核查，发现该院分解住院、串换项目、未确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围以及超住院时间收费的行为，涉及违规金额4799.51元。医保部门依照法律规定，责令退回违规使用的医保基金4799.51元，并处分解住院、串换药品、未确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围等违法违规行为造成医疗保障基金损失1820.38元的1.5倍罚款，罚款金额2730.57元。

四、南充市嘉陵区XX乡卫生院违规案

嘉陵区医疗保障局对南充市嘉陵区XX乡卫生院2019年3月1日至2021年9月14日期间，因尿液分析打包收取尿常规检查费用且病历未收载尿常规检查报告，造成医保基金损失2216.38元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十三条、第三十八条第（七）项之规定，立即改正违法行为，责令退回损失医保基金2216.38元，并处损失基金1.5倍罚款，罚款金额3324.57元。

五、阆中市XX大药房零售连锁有限责任公司连锁五十六店违规案

阆中市医保部门在定点医药机构日常检查中发现，阆中市XX大药房零售连锁有限责任公司连锁五十六店刷卡消费生活用品，并虚拟入库藿香正气口服液37盒，涉及违规结算医保基金0.037万元。阆中市医保部门依照协议约定，追回阆中市XX大药房零售连锁有限责任公司连锁五十六店违规结算的医保基金，并暂停该店协议3个月。

六、阆中市XXX医院违规多收取患者住院费用案

阆中市医保部门根据举报线索核实，阆中XXX医院在患者罗某2020年3月5日至3月23日住院期间存在多收患者换药费，夹板费用及陪护床费等行为，涉及违规结算医保基金0.22万元。阆中市医保部门依照协议约定，追回阆中XXX医院违规结算的医保基金，并暂停该院协议2个月。

七、南充市南部县李X胜骗保案

南部县医保部门根据“社保基金专项审计组”反馈的“异地住院、一票多报”问题线索核实，参保李X胜因病在深圳市第二人民医院多次住院治疗，出院时其医疗费用已在该医院即时报销。李X胜在办理出院手续时，通过他人得知已报销医保的发票不能再次报销，便向他人购买了不显示医保报销金额的假发票，并将假发票连同病历资料寄回四川省南部县万年镇老家，由母亲用假发票、病历资料再次进行了医保报销。李X胜犯诈骗罪，被判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚款人民币6000元，违法所得63206.03元已退回医保基金。

八、南充市西充县文X力、陈X江骗保案

西充县医保部门根据举报线索核实，槐树镇居民文X力伙同私人老板陈X江谎报受伤原因，先后在南充XX医院和西充县XX医院住院，分别报销医保基金6653.75元、917.32元。医保部门依照法律法规，追回医保基金7571.07元。并对西充县XX医院调查受伤原因不力行政处罚1834.64元。

九、南充市XXX药房西充第X店未建立医保基金内部管理制度案

西充县医保部门监督检查发现，四川省南充市XXX大药房连锁有限公司西充第X店，未建立医疗保障基金使用内部管理制度（如：没有制度文本及内容、没有公示举报电话等）， 及店内摆放食品、洗化用品的行为，医保部门依据法律法规和协议管理，对该药店行政处罚2仟元，暂停医疗保障基金使用的医药服务协议2个月。

十、南充市营山县刘XX骗取医保基金案。

刘XX，2020年6月15日至7月3日因股骨颈骨折在南充川北医学院附二院住院，出院后进行医保报销。经举报后营山县医保局走访调查发现刘XX为某民营医院护工，在护理病人时不慎摔伤，其外伤申报时却谎称自己是在家上厕所不小心摔伤，涉及金额3.18万元。县医保局即向刘某某发出“追回医保资金通知单”，并将该案例移送公机关查处。

十一、南充市蓬安县XXX乡卫生院骗保案

蓬安县医保部门根据移交线索核实，发现蓬安县XXX乡卫生院对朱X碧等34名医保患者违规重复纳入医保结算，涉及违规金额达3.92万元。医保部门依照法律规定及协议约定，追回XXX乡卫生院骗取的医保基金，处三倍违约金，并将该案移送纪检监察部门、公安机关、卫生健康部门进一步处理。

十二、南充市仪陇县罗X武、宋X秀、杨X军骗保案

仪陇县医疗保障部门根据举报线索核实，回春镇村民宋X秀在2020年4月因车祸外伤住院后，患者宋X秀和责任方罗X武、杨X军谎报受伤原因及受伤经过，骗取医疗保障基金3.62万元。医保部门依照法律法规，追回宋X秀医疗保障基金并将该案件移送公安机关侦办。

南充市医疗保障局

2022年3月31日