各县（市、区）医疗保障局、财政局，市医疗保障中心：

按照国省关于城乡居民大病保险工作相关要求，为持续有效推进全市城乡居民大病保险工作，减轻城乡居民大病医疗负担，促进城乡居民大病保险持续健康发展，现就进一步规范我市城乡居民大病保险有关工作通知如下。

一、基本原则

城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是在城乡居民基本医疗保险的基础上，对患大病的城乡居民发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展、延伸和有益补充。大病保险坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展”的原则，引入市场机制，采取向商业保险机构投保大病保险的方式完善包括基本医疗保险、大病保险和医疗救助等在内的多层次医疗保障体系，形成长期稳健运行的长效机制，明显降低城乡居民大病医疗费用负担。

二、筹资机制

（一）资金来源。大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中列支，参保人员不单独缴费。

（二）筹资标准。大病保险筹资标准由城乡居民基本医疗保险筹资标准和大病保险筹资比例共同确定，大病保险的筹资标准控制在城乡居民基本医疗保险筹资标准的6.5%（含6.5%）以内,具体的筹资比例采用公开招标的方式确定，合作期限内根据本《通知》的相关规定动态调整大病保险筹资标准。

（三）统筹层次和范围。大病保险继续以市为统筹单位，全市统一政策，统一组织实施。

三、保障内容

（一）保障对象。大病保险保障对象为城乡居民基本医疗保险的参保人员。

（二）保障范围。参保人员发生的住院、门诊特殊病医疗费用及高值药品费用，经城乡居民基本医疗保险报销后，在一个保单年度内累计超过本《通知》规定的起付标准的合规医疗费用，由大病保险进行保障。

（三）合规医疗费用。参保人员在定点医药机构发生的符合保障范围的医疗费用，经基本医保报销后，政策范围内个人自付费用按规定纳入大病保险起付线计算及支付范围。其中，基本医保乙类先行自付费用、门诊慢性病医疗费用、异地就医降比例自付费用、单行支付药品费用、超限价自付费用以及按基本医疗保险政策规定不予支付的其他医疗费用等暂不纳入大病保险起付线计算及支付范围。

（四）起付标准。大病保险起付标准为南充市上一年度城乡居民人均可支配收入的50%，即在大病保险的一个保单年度内，对参保城乡居民大病保险保障范围内累计需个人负担的合规医疗费用超过南充市上一年度城乡居民人均可支配收入的50%的，大病保险承办机构按本《通知》规定的报销比例给予报销。

保单年度为自然年度，即公历1月1日至12月31日，一个自然年度的结算以出院时间为准。年内参加大病保险的按全年度标准划拨保费和全年度口径计算应纳入大病保险报销范围的基数。大病保险受益人享受大病保险的时间节点与城乡居民基本医疗保险待遇享受时间节点一致。

（五）支付比例。大病保险以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，以总体支付比例不低于60%为原则合理确定报销政策。我市大病保险按年度累计合规医疗费用高低分段累计支付，具体分段及支付比例为：居民大病保险按基本医疗保险政策报销后剩余累计个人负担的合规医疗费用扣除起付标准：起付线—6万元（含6万元）报销60%，6万元—10万元（含10万元）报销65%，10万元以上报销70%。特困人员、孤儿、低保对象大病保险起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点。

（六）年度最高支付限额。大病保险设置年度最高支付限额，大病保险年度支付限额统一设置为30万元。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额4000元；对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额4000元；连续参保激励和零报销激励可叠加，累计提高总额不超过大病保险年度支付限额的20%。自2025年起，断保人员再参保的，每断保1年，降低大病保险最高支付限额4000元，累计降低额度不超过大病保险年度支付限额的20%。

四、规范管理

（一）公平竞争，确定承办主体。大病保险由商业保险公司承办，承办大病保险的保险公司应具备符合国、省相关规定要求的准入条件，通过公开招标确定。符合条件的商业保险机构依法自愿投标，合理报价，并确保投标材料真实、合法、有效。具体招标内容主要包括筹资标准、净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费）、控制医疗费用措施、提供“一站式”结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等。本轮大病保险合作期限为3年（2026—2028年），到期须重新招标确定大病保险承办机构。

（二）规范合同，严格遵守约定。中标商业保险机构与市医疗保障局签署保险合同，保险合同一次性签3年，明确双方的责任、权利和义务，中标大病保险承办机构以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险。大病保险合作期限内，调整大病保险筹资比例和筹资标准应遵循以下原则：当年度大病保险实际净赔付率低于80%（含80%）时，下一年度下调筹资比例和筹资标准；当年度实际净赔付率为80%—90%（含90%）时，下一年度维持上年度筹资标准不变；当年度实际净赔付率超过90%时，方可根据下一年度城乡居民基本医疗保险筹资标准和招标确定的大病保险筹资比例确定下一年度筹资标准。下一年度筹资标准上调幅度不得超过20%，合作期限内累计上调幅度不得超过40%，确需超过上限的，需重新招标确定大病保险承办机构，重新签订保险合同（若上级主管部门及市委、市政府对大病保险相关政策进行调整，由此需调整的筹资标准不受上述筹资标准上调幅度限制，该政策调整双方应科学测算大病保险支出变化，通过协商的方式确定筹资标准，并重新签订保险合同）。大病保险合同期内大病保险的筹资标准由市医疗保障局会同市财政局根据城乡居民基本医疗保险筹资标准、招标确定的大病保险筹资比例、上年度大病保险的赔付情况以及大病保险政策调整情况确定。

（三）建立机制，确保稳定运行。为切实保障参保人实际受益水平，促进大病保险长期稳定运行，大病保险应该遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制大病保险承办机构盈利率，并对超额结余及亏损建立相应的风险调节机制。我市大病保险的净赔付率为95%—98%之间，具体比例通过招标确定。实际净赔付率低于中标净赔付率在10个百分点以内（含10个百分点）部分的资金结余额，按70%的比例返还城乡居民医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率在10个百分点以上部分的资金结余额，全部返还城乡居民医保基金；实际净赔付率高于100%时，在100%—110%（含110%）之间部分的亏损额由城乡居民医保基金分担50%，超过110%以上部分的亏损额城乡居民医保基金不再分担。

（四）加强管理，确保资金安全。大病保险承办机构要严格按照财政部门确定的财务列支和会计核算办法，加强大病保险资金管理。大病保险保费由市级医保经办机构按半年分两次划转大病保险承办机构；每年7月底前大病保险承办机构应完成上年度大病保险收支运行的清理和财务决算工作，并形成书面的财务报告报市医疗保障局和市财政局；9月底前，由市医疗保障局委托会计（审计）事务所完成全市上年度大病保险盈亏分担结算报告（审计基准日确定为6月30日），大病保险承办机构对大病保险保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。

（五）协同配合，提升服务能效。各县（市、区）医疗保障部门要做好基本医疗保险、大病保险、医疗救助之间的衔接，大病保险承办机构应配置大病保险专职服务人员和与医疗保障部门的合署办公人员，加强与医保经办机构、定点医疗机构之间的协作配合，完善服务流程，简化报销手续，依托基本医疗保险信息系统进行必要的信息交换和数据共享。结算报销时，在基本医疗保险统筹地区内就医的，定点医疗机构应提供基本医疗保险、大病保险“一站式”即时结算服务，大病保险承办机构在20个工作日内将医疗机构上月垫支的大病保险医疗费用及时支付至医疗机构；在异地联网结算医疗机构就医的，大病保险承办机构在20个工作日内将医保经办机构上月垫支的大病保险医疗费用及时支付至医保经办机构；在异地未联网结算医疗机构就医的，大病保险承办机构应与医保经办机构建立理赔周转金制度，确保实现基本医保和大病保险“一单”理赔、“一站式”结算。

五、强化监督

（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。加强部门协同，切实保障参保人权益。医疗保障部门根据《中华人民共和国招标投标法》规定建立履约保证金制度，要会同保险机构监管部门建立大病保险争议调解机制。大病保险承办机构违反合同约定或发生严重违规行为，医疗保障部门会同财政部门在全市范围内进行通报，被通报的大病保险承办机构五年内不得在南充境内参与大病保险投标活动。医疗保障部门建立健全对承办大病保险商业保险机构的考核评估机制，大病保险年度资金划拨与考核评估结果挂钩，引导商业保险公司做好费用审核、结算等工作，全面提升大病保险经办服务能力。各级医疗保障部门要做好基本医保与大病保险的衔接，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，杜绝少赔、漏赔、滥赔和不及时赔付等现象，督促、考核大病保险承办机构按合同要求提高服务质量和水平，依法维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违约违法行为及时处理。保险监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对大病保险承办机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门按规定严格审计。

（二）强化对医疗机构的监管和医疗费用的控制。医疗保障部门应对单次或年医疗费用明显高于平均值的情况进行全面复核。深入推进专项整治，强化医保大数据监管，严厉打击惩治欺诈骗保行为。对涉及欺诈骗保的居民医保参保人员建立约束机制，除按照《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定进行处罚外，根据骗取金额提高其大病保险起付线，提高起付线额度的最低标准与南充市大病保险连续参保最高支付限额奖励额度保持一致，每次查处金额低于最低标准的，按照最低标准提高起付线；查处金额高于最低标准的，按照查处金额提高起付线标准，每次起付线提高的金额累加，直至居民发生大病保险报销后清零。医疗保障部门要会同卫生健康部门加强对定点医疗机构医疗服务行为和质量的监管，督促定点医疗机构严格执行有关诊疗技术规范，根据参保人的病情，合理选择诊疗项目，合理用药，严格控制目录外医疗费用，遵守医疗保险制度规定，严格执行逐级转诊制度，积极配合大病保险承办机构的巡查和监控，依法提供相关资料；医疗保障部门要充分发挥大病保险承办机构控制医疗费用的积极作用，授权大病保险承办机构，通过医疗巡查、驻点驻院、查阅病历等方式加强定点医疗机构医疗服务事前、事中的监督。对大病保险承办机构审核的违规医疗费用给予奖励，奖励金额按审核的违规医疗费用的10%予以计算，奖励资金由市、县财政安排解决。

六、附则

（一）本通知自2026年7月1日起实施。以往相关政策与本通知不一致的，以本通知为准。2026年1月1日至2026年6月30日，仍按《南充市城乡居民大病保险第三轮实施方案》执行。如国、省、市对大病保险政策有新规定，从其规定。

（二）本通知未尽事宜由市医疗保障局负责解释、修订。

南充市医疗保障局 南充市财政局

                             2026年5月29日