一、制定背景

为持续有效推进全市城乡居民大病保险工作，减轻城乡居民大病医疗负担，促进城乡居民大病保险持续健康发展，需对城乡居民大病保险相关待遇政策进行进一步明确。

根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）、《四川省人民政府办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（川办发〔2025〕32号）和国家、省级层面关于大病保险规范管理工作要求，需对大病保险制度进一步规范完善。市医保局联合财政局出台了《南充市医疗保障局 南充市财政局关于进一步规范城乡居民大病保险有关工作的通知（以下简称《通知》）。

二、制定原则

按照省级统筹统一要求，我市坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，对大病保险政策进一步规范完善。

三、主要内容

《通知》主要规范完善了大病保险筹资标准、支付范围、支付比例及最高支付限额、大病保险分级诊疗政策、个人违法约束机制建立五个方面。

（一）筹资标准

大病保险筹资标准由城乡居民基本医疗保险筹资标准和大病保险筹资比例共同确定，大病保险的筹资标准控制在城乡居民基本医疗保险筹资标准的6.5%（含6.5%）以内,具体的筹资比例采用公开招标的方式确定，合作期限内根据《通知》的相关规定动态调整大病保险筹资标准。

（二）支付范围

参保人员在定点医药机构发生的符合保障范围的医疗费用，经基本医保报销后，政策范围内个人自付费用按规定纳入大病保险起付线计算及支付范围。其中，基本医保乙类先行自付费用、门诊慢性病医疗费用、异地就医降比例自付费用、单行支付药品费用、超限价自付费用以及按基本医疗保险政策规定不予支付的其他医疗费用等暂不纳入大病保险起付线计算及支付范围。

（三）支付比例及最高支付限额

1.支付比例。我市大病保险按年度累计合规医疗费用高低分段累计支付，具体分段及支付比例为：居民大病保险按基本医疗保险政策报销后剩余累计个人负担的合规医疗费用扣除起付标准：起付线—6万元（含6万元）报销60%，6万元—10万元（含10万元）报销65%，10万元以上报销70%。特困人员、孤儿、低保对象大病保险起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点。

2.最高支付限额。大病保险设置年度最高支付限额，大病保险年度支付限额统一设置为30万元。同时，按照国家、省、市居民医保连续参保人员和零报销人员大病保险待遇激励机制政策可调整最高支付限额。一个自然年度的结算以出院时间为准，跨年度的医疗费用分段计入最高支付限额。

（四）关于取消大病保险分级诊疗政策

取消第三轮大病保险规定“对没有按照转诊程序就医的普通病、常见病参保患者（含首次住院签订知情同意书的患者）报销比例在以上报销比例的基础上降低 10%”这一政策。

（五）新增个人欺诈骗保大病保险约束机制

按照省上要求，对涉及欺诈骗保的居民医保参保人员建立约束机制，除按照《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定进行处罚外，根据骗取金额提高其大病保险起付线，提高起付线额度的最低标准与南充市大病保险连续参保最高支付限额奖励额度保持一致，每次查处金额低于最低标准的，按照最低标准提高起付线；查处金额高于最低标准的，按照查处金额提高起付线标准，每次起付线提高的金额累加，直至居民发生大病保险报销后清零。

四、执行日期

通知自2026年7月1日起实施。以往相关政策与通知不一致的，以通知为准。2026年1月1日至2026年6月30日，仍按《南充市城乡居民大病保险第三轮实施方案》执行。如国、省、市对大病保险政策有新规定，从其规定。