近日，南充市医疗保障局会同南充市财政局印发了《南充市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则》（南医保规〔2025〕1号）（以下简称《细则》），现对有关内容解读如下：

一、《细则》出台背景

为进一步完善我市门诊慢特病政策，切实减轻参保群众医疗费用负担，按照《四川省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》（川办发〔2023〕38号）、《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号）等文件要求，在不突破国省相关规定的基础上，结合南充市参保群众需求及医保基金状况，起草了《细则》，并将于2025年9月1日起执行。

二、《细则》主要内容

（一）调整病种范围。我市调整后的病种目录执行的是全省门诊慢特病病种范围，包括门诊慢性病和门诊特殊病共计62种。门诊慢性病病种范围是将诊断明确，主要依赖药物在门诊长期治疗的33种疾病纳入门诊慢性病保障；门诊特殊病病种范围是将病情稳定后在门诊治疗的29种疾病纳入门诊特殊病保障。调整后变化较大的有三个方面：一是我市城乡居民门诊慢性病新增33个病种纳入医保报销，实现了从无到有的改变；二是我市原有12个门诊特殊病病种包括：原发性甲状腺功能亢进、甲亢病伴心脏损害、帕金森氏综合征(重度运动障碍，生活不能自理者)，重度骨质疏松、强直性脊柱炎、银屑病（中度、重度）、肝硬化失代偿（B超提示：脾大、门脉高压、腹水）、干燥综合征（舍格伦）、结核病、肺结核、类风湿关节炎（关节畸形（III级、IV级）、抑郁症（重度，住院治疗后需门诊长期服药人员）按省上要求统一调整到了慢性病病种；三是原有7个门诊慢特病病种包括：IGA肾病，各种伤病引起的全身瘫痪，普通型苯丙酮尿症（PKU），四氢生物蝶呤缺乏症（BH4d），慢性肝炎活动期（轻度，中度肝损伤），慢性肝炎活动期（重度肝损伤），支架置入、心脏换瓣、心脏搭桥（术后抗凝治疗）纳出了全省门诊慢特病保障范围。

（二）调整支付标准。我市门诊慢特病政策调整前，职工慢性病基本医保年度支付限额800元，根据病种不同基本医保年度支付限额不同，职工特殊病为2400元-28万；居民特殊病基本医保年度支付限额为2880元-16万。调整后职工和居民基本医保门诊慢特病年度支付限额如下。

1.慢性病。职工慢性病年度支付限额为：1000元、1500元、4800元；居民慢性病年度支付限额为：600元、1000元、2400元。职工和居民慢性病符合基本医保基金支付范围部分，不设起付标准，不分甲乙类，统筹基金支付比例均为60%，患有多种门诊慢性病的人员可同时申报，按就高原则享受单病种待遇，单病种不超过本病种最高年度限额。

2.特殊病。职工特殊病年度支付限额为：4800元、7200元、1.2万元、28万元；居民特殊病年度支付限额为：2880元、4800元、7680元、16万元。职工和居民不设起付标准，按我市住院政策报销。患有多种门诊特殊病的人员可同时申报，将治疗多种门诊特殊病的医疗费用纳入统筹基金支付范围。患有多种门诊慢特病患者基本医疗保险门诊慢特病年度累计报销金额不超过个人统筹基金最高支付限额。

3.特殊情况。（1）原门诊特殊疾病病种在本次政策调整后仍保留的，不再重新认定，原已认定管理的人员按现行标准继续享受待遇。（2）我市有7个病种被调出了全省门诊慢特病病种目录。已调出门诊慢特病病种库的病种，不再新增认定，原已纳入认定管理的人员按原标准继续享受待遇。（3）慢性病与特殊病病种间发生变化的，按新标准执行。（4）城乡居民慢性肾功能衰竭透析门诊报销标准按《南充市全面做实医疗保险（生育保险）市级统筹实施方案》（南府办发﹝2022﹞31号）相关规定执行。（5）原享受支架置入、心脏换瓣、心脏搭桥（术后抗凝治疗）待遇的参保人员，待遇有效期满后，符合条件的，可申请冠心病病种待遇。（6）“两病”（高血压、糖尿病）患者符合门诊慢性病认定标准的，可申请门诊慢性病，经认定后享受待遇，同一疾病不得重复享受门诊“两病”与门诊慢性病待遇。

（三）明确支付范围。1.纳入我市门诊慢特病管理的参保患者，在符合条件的定点医疗机构诊治已认定病种发生的门诊医疗费用按规定纳入门诊慢特病统筹基金支付范围。2.门诊慢特病统筹基金支付范围原则上限定在符合条件的定点医疗机构诊治已认定病种，且符合临床诊疗规范以及国家和我省基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目、医用耗材规定范围及标准。不符合门诊慢特病临床诊疗规范的其他医疗费用，不纳入支付范围。纳入医保单行支付药品和高值药品的，不纳入门诊慢特病费用保障范围，按单行支付药品和高值药品有关政策规定执行。

（四）规范认定管理。1.认定机构。市县两级医保经办机构或符合条件的二级及以上定点医疗机构负责门诊慢特病认定工作。2.认定依据。纳入我市门诊慢特病病种的认定依据、认定材料、复审周期等，统一按照《四川省医疗保障事务中心<关于印发四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据的通知>》（川医保中心发〔2024〕2号）要求执行。3.认定资料。参保人员申请门诊慢特病认定的，应提供符合规定的二级及以上定点医疗机构检查报告、病历及病情诊断证明书等资料。对于设置待遇有效期的部分病种，在有效期满后需继续治疗的，应重新申请认定。

   （五）优化经办服务。

1.市县两级医保经办机构完善门诊慢特病初审、复核两级认定和档案管理制度，做好信息更新维护管理，实现联网结算。

2.提供认定和诊疗服务的医疗机构及医师，应按照诊疗规范、认定依据等规定开展工作，妥善保存病历、处方、购药记录等资料，实现诊疗、处方、结算、配送可追溯。应坚持合理规范诊疗，优先使用甲类药品和诊疗项目，优先使用国家集中带量采购药品，严格控制辅助药品和检查项目的使用。

   （六）加强监督管理。

1.市县两级医保部门要对认定机构和治疗机构进行定期和不定期监督检查，对门诊慢特病实施全流程监管。发现不规范行为应严格按照服务协议、承诺书及时处理。

2.认定机构、治疗机构、参保单位或个人以弄虚作假、串换药品、伪造病历和虚开结算票据等手段骗取医保基金的，按照《中华人民共和国社会保险法》《社会保险经办条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》等有关规定处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

                              南充市医疗保障局

                              2025年7月17日