南充市医疗保障局

           《关于调整相关医疗保险政策》的政策解读

一、调整政策背景

（一）上线全国统一的医疗保障信息系统的需要。

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《中共四川省委 四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号）文件中推进标准化信息化建设，实现全国医疗保障信息互联互通精神，国、省医疗保障局正有序推进全国统一的医疗保障信息系统建设工作。按照国、省医疗保障局的统一安排部署，我市在今年10月份上线全国统一的医保信息系统，该信息系统对政策待遇设置有刚性要求，我市现行的部分医疗保险政策不能进入系统，需要按照国省要求调整。

（二）深化我市医疗保障制度改革的需要。

根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《中共四川省委 四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号）精神，为进一步完善基本医疗保险制度，严格执行医疗保障待遇清单制度，确保政令畅通，实现区域协同推进政策逐步统一。

（三）提高城镇职工重病和城乡居民门诊医疗待遇的需要。

我市现行城镇职工重病补充医疗保险基金有一定结余，可以释放一定基金，以减轻参保职工大病医疗负担；现行城乡居民基本医疗保险门诊医疗费自2017年以来未作调整与周边比额度较低，需要提高标准以提高参保居民门诊医疗待遇。

二、调整政策依据

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《中共四川省委 四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号）《国家医疗保障局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）《南充市人民政府办公室关于印发〈南充市完善城镇医疗保险市级统筹实施方案>的通知》（南府办发〔2014〕54号）《南充市人民政府办公室关于印发〈南充市城乡居民基本医疗保险试行办法>的通知》（南府办发〔2016〕29号）。

三、调整政策原则

“信息系统可支撑、待遇可提高、基金可承受，政策可协同”。

四、新旧政策对比

（一）调整城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险起付标准政策。

原政策：城镇职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险起付标准不一致；未完全按照卫健部门确定的医疗机构等级确定不同等级医疗机构的起付标准，市级三级医疗机构、县级三级医疗机构、乡镇卫生院单设有起付标准。

调整政策：统一城镇职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险医疗机构起付标准；按卫健部门确定的医疗机构等级确定不同等级医疗机构的起付标准。

调整理由：按国省信息系统建设要求调整政策；体现同等级医疗机构享受医保政策的公平性。

（二）调整城乡居民基本医疗保险报销比例政策。

原政策：未完全按照卫健部门确定的医疗机构等级确定不同等级医疗机构报销比例，市级三级医疗机构、县级三级医疗机构、乡镇卫生院单设有报销比例。

调整政策：按卫健部门确定的医疗机构等级确定不同等级医疗机构报销比例。

调整理由：按国省信息系统建设要求调整政策；体现同等级医疗机构享受医保政策的公平性。

（三）调整城镇职工和城乡居民基本医疗保险待遇等待期政策。

原政策：以单位人员身份和与以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险的人员的待遇等待期不一致；参加城乡居民基本医疗保险的人员与以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险的人员待遇等待期一致，均为6个月。

调整政策：统一以单位人员身份和以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险的人员的待遇等待期；统一城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的待遇等待期。

调整理由：按国省信息系统建设要求调整政策；体现职工和居民享受医保政策的公平性；缩短以灵活就业人员身份参加职工医保人员和未在规定缴费期参加居民医保的居民待遇等待期，进一步保障以灵活就业人员身份参加职工医保人员和未在规定缴费期参加居民医保人员的医疗待遇。

（四）调整城乡居民基本医疗保险的集中缴费期和未在规定缴费期内参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费标准政策。

原政策：普通城乡居民和由学校统一参保的大中专院校学生的集中缴费期政策不一致；未在规定缴费期内参加城乡居民基本医疗保险的需同时缴纳中省财政补助资金和个人缴费部分才能按规定享受待遇。

调整政策：统一普通城乡居民和由学校组织统一参保的大中专院校学生的集中缴费期政策；未在规定缴费期内参加城乡居民基本医疗保险的，仅缴纳国省市规定的个人缴费部分（不含各级财政补助部分）。

调整理由：体现普通城乡居民和由学校统一参保的大中专院校学生医保缴费政策的公平性；减轻未在规定缴费期缴费的参保群众参保缴费压力，提高参保积极性。

（五）调整参加城乡居民基本医疗保险转移参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限折算标准政策和灵活就业人员每年7-12月续保参加当年城镇职工基本医疗保险的缴费标准政策。

原政策：按参保人转移参保当年度城乡居民基本医疗保险缴费标准与城镇职工基本医疗保险缴费标准的比值进行折算，每年度折算的缴费年限不一致；灵活就业人员7-12月补缴当年医疗保险费和滞纳金后才能享受当年医疗保险待遇。

调整政策：调整参加城乡居民基本医疗保险转移参加城镇职工基本医疗保险每年度缴费年限折算标准（居民医保缴费一年抵职工医保两个月）和灵活就业人员7-12月续保参加当年度基本医疗保险的缴费标准（仅缴纳当年医疗保险费，不缴纳滞纳金）。

调整理由：支持参保人员在居民医保和职工医保之间相互转移参保；减轻灵活就业人员参保缴费压力，提高参保积极性。

（六）调整城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策。

原政策：家庭成员之间可以共享门诊医疗费（每人每年50元；由学校统一参保的大中专院校学生门诊医疗待遇高于普通城乡居民；参保人员市外基层医疗机构门诊就医不能享受门诊医疗费用。

调整政策：取消家庭成员之间和大学生作为一个家庭共享门诊医疗费政策；提高城乡居民个人报销限额（由每人每年50元提高到120元）；参保居民在市外基层医疗机构产生的门诊费用可以按规定报销。

调整理由：实现真正意义门诊统筹；提高参保居民门诊医疗待遇。

（七）调整城镇职工重病补充医疗保险报销政策。

原政策：城镇职工重病补充医疗保险起付线高于城乡居民大病保险；基本医保起付线未纳入合规医疗费用范围。

拟调整政策：将城镇职工重病补充医疗保险名称修订为职工大额医疗费用补助；起付标准和合规医疗费用范围调整为与城乡居民基本医疗保险一致。

调整理由：按照《国家医疗保障局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）中的职工大额医疗费用补助的规范名称命名；根据职工大额医疗费用基金承受能力适度提高职工大额医疗费用保障水平；体现职工和居民公平享受大病医疗待遇。
（八）调整基本医疗保险市级统筹政策。

原政策：政策实现全市统一，基金管理模式未完全实现市级统筹。

调整政策：基金管理模式完全实现市级统筹。

调整理由：落实国省深化医疗保障制度改革要求，巩固提高统筹层次。

五、执行时间：2021年10月22日。

 原文链接：https://www.nanchong.gov.cn/ylbzj/zfxx/zcwj/202110/t20211029_1653221.html