四川省医疗保障局关于《推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》的政策解读

   为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）精神，净化制度运行环境，严守基金安全红线，全面提升我省医保治理能力，省政府办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(川办发〔2020〕83号、以下简称《实施意见》）。现对有关内容解读如下：

    一、出台背景

  2019年11月29日，中央全面深化改革委员会第十一次会议审议通过《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），2020年2月以中共中央国务院名义印发，明确要求健全严密有力的基金监管机制。2020年4月27日，中央全面深化改革委员会第十三次会议审议通过《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，6月30日,以国务院办公厅名义印发（国办发〔2020〕20号）。为贯彻落实国家关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的工作部署，2020年11月24日，省委深改委第十次会议审议并原则通过《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，12月31日以省政府办公厅名义印发。从《意见》到《指导意见》再到《实施意见》的密集推出，彰显党中央、国务院，省委、省政府对医保基金监管工作的高度重视。

  医疗保障基金包含职工基本医保、居民基本医保、大病保险以及医疗救助基金。我国基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大、保障水平逐步提升，对维护人民健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极的作用。但是，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，一直以来医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。加快推进医保基金监管制度体系改革，是贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的工作要求，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线的重要举措。

  四川省医疗保障局协议管理近5万家定点医疗机构、药店，2019、2020年医保基金支出均超过1100亿元。管理着体量如此巨大的医保基金，省医保局深知责任重大，成立之初即从完善制度、深入治理、创新方式着手，把打击欺诈骗保作为开局之作、起步之举，坚决守好用好参保群众“救命钱”。在国家医保局的统一部署下，连续3年来，开展“打击欺诈骗保维护基金安全专项治理行动”，形成了一定的高压态势，基金监管工作取得了一些成效。但目前医药机构违法违规行为仍然高发频发，亟待进一步健全基金监管机制，推进监管制度体系改革，提高医保治理能力。

  二、主要内容

  《实施意见》共5个部分、19条，其中改革重点涉及十二项。

   一是推进行业自律管理。严格落实定点医疗机构自我管理主体责任，推动制定维护医保基金安全自律公约，促进行业自我管理、自我约束。

  二是建立健全监督检查制度。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等多种形式相结合的检查制度，推行“双随机、一公开”监管机制，建立政府购买服务制度。

   三是全面建立智能监控制度，建立标准全省统一、平台省级部署、数据省级集中的信息化支撑体系，建立全省统一的智能监控系统，对接定点医药机构数据系统，实现大数据、全方位、全流程、全环节的智能监控。

  四是建立和完善举报奖励制度。以多种形式畅通投诉举报监督渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程，完善举报奖励标准，及时兑现奖励奖金，促进社会共治。

   五是建立信用管理制度。建立包括定点医药机构和相关工作人员以及参保单位、参保人员在内的医保信用记录和信用评价制度，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

   六是建立综合监管制度。建立健全部门间协同监管、协调执法的综合监管工作机制，对查实的欺诈骗保行为，按照法律法规规定和职责权限从严从重处理。

   七是完善社会监督制度。建立信息披露制度，建立健全医保基金社会监督员制度，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

   八是强化医保基金监管法制及规范保障，加快推进我省医保基金监管相关规定出台，完善定点医药机构协议管理制度，制定医疗卫生行业诊疗标准。

   九是加强医保基金监督检查能力保障。建立健全基金监管执法体系，明确监管机构，加强人员力量和技术运用。加强各级财政资金保障，通过政府购买服务强化基金监管力量。

   十是加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。

   十一是统筹推进相关医疗保障制度改革。深化医保支付方式改革，加强基金预算管理和风险预警，推进医保基金收支决算公开，严格执行医疗保障待遇清单管理制度，加强医保对医疗和医药的激励约束作用。

  十二是协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧改革，推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，探索建立医疗服务价格动态调整机制，完善药品、医用耗材价格形成机制，加强对药械集采工作的综合监管力度。

  三、重要意义：

  《实施意见》出台，将有力推动我省尽快实现“到2025年基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善”的目标，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进我国医疗保障制度健康持续发展。