为守牢群众看病就医“看病钱”“救命钱”，高坪区医保局坚持“三项治理”，靶向发力、综合施策，持续规范定点医药机构经营行为，医保基金突出问题专项工作取得显著成效。

坚持重点治理，促进乱象整治清零。一是聚焦民营医院。高坪区民营医院13家，在全区占比较大，编制床位达到1433张（公立医院编制床位2024张），低标入院、挂床住院、拉病人入院问题相对比较突出，民营医院因为篡改病历、血常规等欺诈骗保问题被解除医保服务协议4家，整治后民营医院数量由13家减少到6家。二是聚焦重点领域。紧盯精神病、血液透析等使用基金量大的领域。精神病领域追回医保基金264.52万元，查实欺诈骗保1家，解除医保服务协议4家（含科室）；血液透析查实欺诈骗保1家，解除医保服务协议1家，涉案基金较大，涉案人员较多。三是聚焦不规范住院。针对低标入院、住院不在院、小病大治等问题，开展病历评审行动、开展医保查房行动、开展“超长住院”提示行动，指导医院建立困难人群住院、超长住院、多频次住院3张清单，实现基层医院住院人次由过去2200人次左右降到1000人次左右，在院率由过去40%左右提高到85%左右。

坚持依法治理，促进执法程序规范。制定出台《高坪区医疗保障局行政执法审理委员会工作规则》，坚持“三凡三必须”原则：凡检查必须按程序审批、凡立案必须按程序审批、凡处理（处罚）必须按程序审批的办案规则，刚性规定拟给予责令退回基金、罚款，暂停、不予支付、追回已支付的医保费用等协议处理，金额在3000元（含3000）以上必须案审会上集体充分讨论决定。全程坚持以法规为标尺，做到事实清楚、依据充分、程序规范，确保每一起案件经得起历史和时间的检验。近两年来，办理行政处罚案件92件，协议处理122家，协议处理和行政处罚追回医保基金3220085.85元，协议处违约金216199.51元，行政处罚款644056.04元。

坚持绩效管理，促进监管体系提质。制定《南充市高坪区基本医疗保险定点医药机构年度绩效考核实施方案》，明确考核原则、考核主要内容、考核指标、考核程序。聚焦协议履行、基金管理、行为规范、医保信息系统建设、社会评价核心指标，对国家局大数据筛查高中风险线索机构、行政处罚次数1次以上的、协议处理2次以上的、有群众举报反映的等重点关注。优化完善定点医药机构年度绩效考核评价体系，打破传统粗放式考核模式，让考核有依据、监管有标尺、风控有抓手，实现考核指标精细化、考核范围全覆盖、考核标准可量化，从制度源头压缩医保基金违规风险空间，构建 “全方位、多层次、精准化”的考核监管体系。严格对照考核细则开展量化打分，坚持动真碰硬、从严逗硬考核，以刚性考核倒逼定点医药机构树牢合规自律意识、规范诊疗服务行为。考核约束力度持续彰显，2024年因年度绩效考核扣款定点机构63家、考核不合格定点机构15家，2025年因年度绩效考核扣款定点机构31家、考核不合格定点机构6家。

高坪区医保局以重点治理、依法治理、绩效管理三项治理为主抓手，医保基金突出问题专项整治工作前后发生了明显的变化。基金安全防线全面筑牢。违法违规使用基金行为得到有效遏制，基金使用效益显著提升。从国家级局大数据模型筛查的风险线索看，高坪区风险线索呈逐年大幅下降，2024年高风险2家、中风险3家、低风险2家，在全市风险线索总数较多、性质较为严重，2025中风险1家、低风险5家，在全市风险线索总数最少、性质最轻，2026年没有风险线索机构。医疗服务行为总体规范。高坪总住院率、门诊住院比等关键指标指标好于全市平均水平，总体情况向好。行业自律意识全面增强。定点医药机构主体责任得到加强，依法合规使用基金成为行业共识。