规范与指南培训系列之五--

狂犬病被动免疫制剂及其应用

WHO狂犬病专家咨询委员会建议[6]，对于狂犬病病毒Ⅲ级暴露者，应在接种疫苗的同时对伤口进行彻底清洗并在周围浸润注射被动免疫制剂，即人狂犬病免疫球蛋白或马源抗狂犬病血清，以阻止病毒进入神经组织从而获得快速保护作用。另外，对于免疫功能严重低下的暴露者，即使Ⅱ级暴露，也应联合应用被动免疫制剂。

一、被动免疫制剂的种类：

目前国际上狂犬病被动免疫制剂可分为马源免疫球蛋白（equine rabies immune globulin，ERIG）、马源纯化F（ab’）2片段制品和人源免疫球蛋白（human rabies immune globulin，HRIG） 3种，前两种在国内习惯上沿用“马抗狂犬病血清”的名称（equine rabies antiserum，ERA）。我国被批准上市的为马源纯化F（ab’）2片段制品和HRIG。依据现行《中国药典》标准，HRIG产品效价标准为不低于100 IU/ml，而ERIG产品效价标准为不低于200 IU/ml[130]。

●HRIG是采集经人用狂犬病疫苗免疫的人的血浆，采用低温乙醇蛋白分离或其他经批准的分离制造工艺获得的抗狂犬病免疫球蛋白（IgG）。

●马源纯化F（ab’）2片段制品为采用不含人源成分的狂犬病病毒抗原免疫马匹后采集血浆，采用硫酸铵盐析方法获得ERIG，在ERIG基础上经胃蛋白酶水解切除Fc段保留完整的F（ab’）2并高度纯化所得。

●ERIG因其来源相对方便和经济，国内早期暴露后的被动免疫制剂以此产品为主。目前的马源制品均为胃蛋白酶水解制备的F（ab’）2片段，并改进了纯化方法，以尽量提高制剂的比活性。国内外马抗狂犬病血清的总蛋白含量标准均为≤17 g/100 ml，国内产品的纯度往往在10 g/100 ml 左右[131]，其中F（ab’）2片段含量不低于60%，完整IgG的含量不高于5%。国内ERA制品的总蛋白含量绝对值仍须进一步降低，以减少或减轻人体使用后可能引起的异源蛋白所致的不良反应（如血清病、过敏性休克等）；其另一个缺点是由于在人体内半衰期较短，因此所需注射剂量比HRIG高，增加了不良反应的风险。与此相对，HRIG由于无异源蛋白反应风险，故不良反应率较低，但其缺点是需要不断从加强免疫的健康人群中获得，来源相对困难，价格昂贵。两者的优缺点比较见表 2所示。

表 2ERIG和HRIG的优缺点比较[131]

二、被动免疫制剂的作用机制：

抗狂犬病血清作为狂犬病病毒的特异性被动免疫制剂，无需机体免疫应答过程就能够对狂犬病病毒进行即时中和。其主要作用为在疫苗诱导机体产生有效抗体之前，在患者暴露部位立即提供所需的中和抗体，其作用迅速但短暂。而疫苗诱导产生抗体虽需1～2周的时间，但抗体可持续存在数年。从图 3可以看出狂犬病疫苗暴露后免疫程序启动后分别在0、3、7、14、28 d诱导产生的抗体滴度变化趋势（实折线），在第一针疫苗注射后至机体产生足量抗体（≥0.5 IU/ml）之前（主动免疫诱导的保护力空白区或称高风险感染期），被动免疫制剂可为该高风险时段提供免疫保护。在高风险感染期伤口周围浸润注射的被动免疫制剂可使伤口局部获得高浓度的中和抗体，阻断病毒在伤口中的扩散。值得注意的是，伤口周围浸润注射的中和抗体并不会令外周循环中的抗体水平明显增高（图 3中虚折线），外周循环中的中和抗体水平增高主要依赖于疫苗注射后产生的主动免疫保护。因此，该阶段被动免疫制剂的浸润注射对疫苗所提供的主动免疫保护所产生的干扰并不严重，但首剂疫苗注射7 d后，机体已产生较高水平的中和抗体，此时再注射被动免疫制剂已无意义。

三、被动免疫制剂的保护效果：

根据WHO狂犬病专家咨询委员会建议，原卫生部颁布的《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》以及狂犬病疫苗使用说明书等相应规定，Ⅲ级暴露即一处或多处皮肤出血性咬伤或被抓伤出血，或被不能确定健康状况的动物唾液污染黏膜，应按暴露后程序在彻底清洗伤口的基础上立即接种疫苗并注射ERA或HRIG。ERA按40 IU/kg给予，HRIG按20 IU/kg给予，将被动制剂尽可能多的在咬伤局部浸润注射，剩余部分肌肉注射。对于艾滋病患者等免疫力低下人群，WHO专家建议即使是Ⅱ级暴露也应联合使用被动免疫制剂。

被动免疫制剂的正确使用十分重要。基本原则是首先在受伤部位局部进行浸润注射，可直接中和刚进入体内的病毒，构建阻遏病毒从伤口向周边神经组织蔓延的第一道屏障。国内很多暴露后免疫失败病例，是因未联合使用被动免疫制剂或使用方法不当造成的。Khawplod等[132]研究指出，已单独使用疫苗，而未能及时使用被动免疫制剂的Ⅲ级暴露者，在7 d内仍应考虑给予被动免疫制剂，其主要依据为在此期间内机体对疫苗的主动免疫保护尚未产生，而局部伤口的浸润注射对于使用疫苗后机体主动免疫产生的影响较小。

抗狂犬病被动免疫制剂的应用最早可追溯到1891年，当时即有报道采用疫苗免疫的人全血治疗被疯狼严重咬伤者。此后采用抗血清治疗暴露后病例的案例时有报道，但疗效无法肯定。WHO狂犬病专家咨询委员会通过现场观察肯定了疫苗与被动免疫制剂的联合应用效果。1954年在伊朗一起疯狼咬伤18人的事件中，5人仅单用疫苗治疗，最终3人患狂犬病死亡；而暴露程度相似的另外13人采用疫苗联合抗血清治疗，最终仅1人患病死亡。伊朗一项为期17年的调查显示，单纯用狂犬病疫苗的298名重伤患者病死率为25%，而在疫苗联合抗血清处置的364名重伤患者病死率仅为5.3%[3]。对感染狂犬病病毒的动物模型的研究也发现，尽管均接种狂犬病疫苗，但是否联用抗狂犬病被动免疫制剂的保护效果存在显著性差异。

我国已有多起关于疫苗与被动免疫制剂联合应用效果自然对照的报告。1981年和1982年先后报告两起狂犬病动物伤多人事件，暴露者共58人，重伤者中单纯应用疫苗的3人均发病死亡，而及时采用疫苗联合马抗狂犬病血清治疗的26人均存活。2004年，江西省景德镇一只狂犬咬伤29人，其中Ⅲ级暴露12人，1人未接种疫苗和抗血清发病死亡，而另外11人采用疫苗和被动免疫制剂联合处置后全部存活。2010年报告的一起狂犬咬伤多人面部事件中，单纯采用疫苗治疗的暴露者发病死亡，而其余暴露者采用联合被动免疫制剂治疗后均存活[3]。

由此可见，在疫苗初次免疫接种后的有效中和抗体产生前的窗口期，采用被动免疫制剂联合治疗至关重要，Ⅲ级暴露者尤甚。

四、被动免疫制剂的安全性：

最早上市的抗狂犬病被动免疫制剂为马抗狂犬病血清，因血清病发生率高达40%，美国于1965年停止了该抗血清的使用。目前应用的马抗狂犬病血清为利用胃蛋白酶切除ERIG免疫球蛋白Fc段，通过纯化提高制剂中F（ab’）2纯度并降低其他血清蛋白成分及过敏物质含量的纯化制剂。部分马抗狂犬病血清制剂有引起血清病的风险，取决于其总蛋白质含量。一项对使用者的研究发现，ERIG制剂血清病的发生率从0.82%至6.19%不等。与ERIG相比，纯化的F（ab’）2制剂血清病发生率大幅降低，且大部分为轻症病例。尽管F（ab’）2制剂安全性较好，但由于无法完全除去异性蛋白，仍然不能排除引起个别敏感者出现不良反应的风险。与马抗狂犬病血清相比，HRIG则不存在因异源蛋白等因素而导致过敏的风险，不良反应发生率相对更低。其存在的另一个问题就是因其来源于人，理论上具有传播血源性病原体的潜在风险。因此在HRIG制品的生产工艺中除采用低温乙醇法外还增加了严格的病毒灭活/去除工艺。国内大量的实验和资料证实，目前国内外上市的HRIG具有很高的安全性。

五、经济成本与研究进展：

对HRIG的经济学研究很少。由于诱导免疫的疫苗成本、人体免疫应答的时间成本以及免疫供血员的人力成本等因素，HRIG的生产成本非常高。加之HRIG要求血清抗体滴度不低于10 IU/ml，对其产量造成限制，故HRIG的价格较为昂贵。马抗狂犬病血清生产成本相对低廉，价格一般为HRIG的十分之一，对于发展中国家，ERIG不失为一种安全、有效的产品。但基于综合因素考虑，美国免疫实施咨询委员会（ACIP）仍优先推荐HRIG。

鉴于上述被动免疫制剂供应量有限，价格偏高，且存在血清病类过敏反应和血源传播疾病的潜在风险，目前，狂犬病治疗性单克隆抗体研究已取得较大进展。如2005年Bakker小组获得高亲和活性的人源化单抗-McABCR57[133]。Sun等[134]也已成功研发多株具有中和活性的人源化狂犬病治疗性单抗。依据WHO建议，抗狂犬病单克隆抗体制剂应将针对病毒不同抗原位点的多株单抗组合成“鸡尾酒式”组合制剂，以保证单抗制剂对不同病毒株或病毒的不同基因型的有效性[135]。但上述人源化治疗性单克隆抗体离正式商品化尚有一定距离。

（文章节选自于中国疾病预防控制中心《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》）