2023年5月6日，四川省卫生健康委印发了《四川省三级综合医院评审标准实施细则（2023年版）》（以下简称《实施细则》），现对有关要点解读如下。

一、起草背景

2022年12月6日国家卫生健康委印发了《三级医院评审标准（2022年版）》及其实施细则。为持续做好医院评审工作，保障医院评审工作与现行管理政策的一致性，充分发挥医院评审工作在推动医院加强内部管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用，我委结合实际，遵循“标准只升不降，周期全程追踪”的原则，制定了《实施细则》，适用于四川省三级综合医院，不含中国人民解放军、武装警察部队在川医院。

二、主要内容

《实施细则》共设置3部分8章109节705条，较2021年版增加了26节115条。

（一）第一部分前置要求。维持原有4节30条设置，对综合管理部分内容进行修订。

一是将县医院服务能力要求由“县级医院医疗服务能力评估结果，二级县级医院未达到基本标准，三级县级医院未达到推荐标准”，修订为“最新一次县医院医疗服务能力评估结果未达到推荐标准以上，非民族自治地区申请晋升三级甲等的县医院未达到良好以上。”二是将公立医院绩效考核要求由“参加评审前连续两年国家三级公立医院绩效考核国家监测指标等级未达到B级”，修订为“最新一次国家三级公立医院绩效考核未达到B级以上（民族自治地区未达到C++级以上），其中，申请晋升三级甲等的，最新一次省级三级公立医院绩效考核未进入省考排名前70%（民族自治地区未进入前75%）；申请晋升三级乙等的，最新一次省级三级公立医院绩效考核未进入省考排名前80%（民族自治地区未进入前85%）”。

（二）第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据。根据国家重点专业或技术质控指标的调整，纳入相关指标，由原5章55节377条修订为5章81节490条，设置总分600分，此部分依托“四川省医院等级评审数据采集系统”，采集数据进行定量评价。

一是第一章主要修订了麻醉专业、超声诊断专业、临床营养专业、病案管理等资源配置和运行数据指标。二是第二章主要根据国家卫生健康委发布的“年度国家医疗质量安全改进目标”进行动态调整。三是第三章新增病案管理、心血管系统疾病、超声诊断、康复医学、临床营养等5个重点专业质量控制指标，修订麻醉、神经系统疾病等2个重点专业质量控制指标。四是第四章删除部分病种“手术患者并发症发生率”考核指标。五是第五章根据国家卫生健康委发布的限制类医疗技术临床应用质量控制指标进行动态调整。

（三）第三部分现场检查。根据国家最新的政策要求，对相关条款进行了细化，由183条757款修订为185条780款，总分为400分，用于评审专家实地评审。

一是由原22个可选项条款调整为8个条款。二是新增检查检验结果互认、医院安全秩序管理、方便老年人就医、廉洁从业九项准则等相关条款。三是修订细化了医院管理、公共卫生等评审要点和评分方法。

三、判定规则

评审从三个部分依次进行评价，评审过程中任意一个环节评价为“不合格”，则不进入下一环节。

一是采取“不计总分、第二、三部分结合”的方式，判定相应等次必须同时满足以下两个条件：甲等，第二部分不低于85%、第三部分不低于90%；乙等，第二、三部分均不低于80%；民族自治地区医院第二、三部分合格标准各降低10个百分点。

二是医院前置要求不合格，则延期一年评审，延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。其中，申请晋升三级乙等评审的，如前置要求不合格，则两年内不得申请评审。延期期满，前置要求合格的医院按原等次申请评审；前置要求仍不合格的，继续延期，直至前置要求全部合格。

三是现场检查时，对第一部分和第二部分疑似数据进行复核。发现第一部分不属实，则停止评审，评定为不合格。发现第二部分数据5项以内不属实，则根据现场核查数据对第二部分重新进行评审；发现第二部分数据5项及以上不属实，则停止评审，评定为不合格。

四是第二部分或第三部分不合格，评审结果判定为“不合格”，予“黄牌”警告，限期整改一年后再次评审；再次评审结论分为乙等或者不合格，不合格的予“红牌”，取消原等次，按照“未定等”管理。其中，申请晋升三级乙等评审的，如评审结论不合格，则两年内不得申请评审。