一、基本医保参保政策有哪些规定？

（一）《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》

第八十二条　公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务。用人单位和职工按照国家规定缴纳职工基本医疗保险费。城乡居民按照规定缴纳城乡居民基本医疗保险费。

第八十三条　国家建立以基本医疗保险为主体，商业健康保险、医疗救助、职工互助医疗和医疗慈善服务等为补充的、多层次的医疗保障体系。

（二）《中华人民共和国社会保险法》

第二十三条　职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

第二十五条　国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。

城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。

享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

（三）《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（2020年2月25日）

坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民。

（四）《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》国办发〔2021〕36号

提升基本医疗保险参保质量。一是依法依规分类参保：职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工，城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。灵活就业人员可根据自身实际，以合适方式参加基本医疗保险。完善灵活就业人员参保缴费方式，放开对灵活就业人员参保的户籍限制。落实困难群众分类资助参保政策。

（五）《国家医保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发〔2020〕33号）

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，坚持推进高质量发展，以实现覆盖全民、依法参保为目标，以完善经办管理政策为重点，以信息系统互联互通为手段，巩固提高统筹层次，加强部门数据共享比对，严格控制重复参保，大力提升参保质量，切实维护参保人医保权益，稳步做实全民参保计划，为医疗保障高质量发展奠定坚实基础。

（六）《国家医保局　财政部　国家税务总局关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发 〔2023〕24号）

切实做好学生、儿童和新生儿、流动人口等重点人群参保工作，深度挖掘扩面潜力，动员更多符合条件的人员参保。

（七）南充市人民政府办公室关于印发《南充市全面做实医疗保险（生育保险）市级统筹实施方案》的通知（南府办发〔2022〕31 号）

驻南充市行政区域内所有用人单位（包括各种所有制和组织形式的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等）的在职职工、退休人员和个体经济组织及其从业人员应当参加职工基本医疗保险（生育保险）

驻南充市行政区域内未达到法定退休年龄的灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险 （以下简称职工医保）

我市职工医保覆盖范围以外具有本市户籍的城乡居民，高校中的大中专学生，中等专业（职业）学校、中小学在校学生以及居住在我市的外地户籍人员持居住证均可参加我市城乡居民基本医疗保险。

二、我们为什么要参加基本医疗保险？

健康是促进人类全面发展的必然要求，全民医保是保障人民健康的一项基本制度。一是单位就业人员参加职工医保是法定义务，用人单位有为职工缴纳基本医疗保险费的义务;二是公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务，城乡居民按照规定缴纳城乡居民基本医疗保险费；三是疾病的发生具有不可预测性，购买基本医疗保险可有效降低家庭就医经济负担，有效的防范因病致贫、因病返贫。四是有保障作用，有医疗保险做保障，一旦生病住院，可以得到更好的治疗。五是基本医疗保险由政府主办，参加城乡居民医疗保险个人缴小头，政府补贴大头，比如2023年我市城乡居民医保个人缴费350元，政府补助640元。

三、我市灵活就业人员、城乡居民参保政策有哪些？如何办理参保缴费？

（一）灵活就业人员

驻南充市行政区域内未达到法定退休年龄的灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，也可选择参加城乡居民医疗保险。可在户籍地医保经办机构持有效身份证件办理参保手续，也可以通过微信搜索“四川医保公共服务平台”、“四川政务服务网”上办理参保登记。

新参保。灵活就业人员新参保缴纳当年剩余月份费用，次月开始建立职工医保个人账户，连续缴费满3个月的次月开始享受医疗保险住院待遇。

续保。续保人员在集中缴费期内（每年1—6月）缴费的，连续享受医疗保险待遇，超过集中缴费期参保缴费的，视为断保，不补费，不享受断保期间的医疗保险待遇，缴纳当年剩余月份医疗保险费满3个月的次月开始享受医疗保险住院待遇。

（二）城乡居民医保

我市职工医保覆盖范围以外具有本市户籍的城乡居民，高校中的大中专学生，中等专业（职业）学校、中小学在校学生以及居住在我市的外地户籍人员持居住证均可参加我市城乡居民基本医疗保险。

城乡居民医保的集中缴费期为上年9月1日至当年2月底，在集中缴费期内参保缴费的无待遇等待期，享受缴费年度的医疗保险待遇；超过集中缴费期参保缴费的，缴费满3个月的次月开始享受医疗保险待遇。

首次参加我市城乡居民基本医疗保险的城乡居民，需持身份证（户口簿、居住证）等有效身份证件到户籍（居住）所在地医疗保障中心或乡镇（街道、社区）便民服务中心办理参保登记；驻南充高校（中职）、中小学生由学校统一办理参保登记；也可通过“四川医保公共服务平台”小程序进行线上办理。

新生儿：新出生婴儿在出生后90天内参保缴费的，待遇享受期从出生之日起至当年12月31日止。出生后90天跨年度的，缴纳上年度和当年度个人缴费金额，待遇享受期从出生之日起至补费当年12月31日止。新生儿参保登记可通过“出生一件事”平台，由公安机关登记户籍信息后，直接推送医保系统办理参保登记，可在户籍地医保经办机构、所属乡镇（街道）、社区、村（帮办）持有户口簿办理参保手续。

大学生：大中专学生（含全日制研究生）。大中专学生原则上应在学籍地参加居民医保。若大中专学生为建档立卡贫困人口，可以选择在建档立卡贫困人口身份认定地参保。学生参保由学校统一组织登记。

大学生在户籍地如发生医疗费用，办理异地备案后，可就医后直接结算，享受本地就医待遇。

四、我市职工医保缴费基数核定标准是？

职工医保（生育保险）用人单位缴费基数为单位所有在职职工上年度工资总额，个人缴费基数为本人上年度工资收入，工资收入按国家工资总额统计口径计算，具体内容执行国务院和统计部门、人力资源社会保障部门相关政策规定。

职工本人月工资低于全市上年度职工月平均工资80%的，用人单位和个人均按全市上年度职工月平均工资80%为缴费基数；高于全市上年度职工月平均工资300%的，用人单位和个人均按全市上年度职工月平均工资300%为缴费基数。

灵活就业人员按全市上年度职工平均工资的70%为缴费基数。

缴费费率。单位参保人员缴费费率为9.9%，其中在职职工单位缴费费率为7.9%，个人缴费费率为2%；灵活就业人员缴费费率为9.2%。

五、2024年我市城乡居民个人缴费标准是多少？

    （一）普通城乡居民：个人缴费标准为380元/人；

（二）特困人员、孤儿：个人不缴费。

（三）低保人员：个人缴费标准为95元/人；

（四）监测对象（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）：个人缴费标准为95元/人；

（五）脱贫人员：个人缴费标准为285元/人；

（六）残疾人、重点优抚对象等困难群众个人缴费补贴标准按各（县、市、区）政策执行。

六、灵活就业人员、城乡居民参保人员怎么缴纳基本医疗保险费？

基本医疗保险费用由税务部门负责征收，个人缴费缴纳医疗保险费，可以通过税务部门通告的以下缴费渠道进行缴费。

（一）现金收缴。采取由乡镇干部包村（社区）、村（社区）干部包组、代办人员包户，定点或上门收取方式,通过现金或智能POS刷卡后汇总缴纳。学校组织集体参保的学生由学校代收后汇总缴纳。

（二）银行代收。缴费人可以凭居民身份证等有效证件前往工商银行、农业银行、建设银行、中国银行、农商银行、天府银行、邮储银行、惠民村镇银行的代办点办理缴费，也可以通过以上银行的网银、手机银行APP、银行自助终端等办理缴费。

（三）第三方便捷缴费

微信缴费：进入微信首页，依次点击“我-服务-城市服务-四川社保缴纳”，输入相关信息进行缴费。

支付宝缴费：进入支付宝，依次点击“市民中心-社保-城乡居保缴费”，输入相关信息进行缴费。

（四）税务征收。缴费人可以通过国家税务总局四川省税务局非接触式缴费（含电子税务局、“四川税务”微信公众号等）办理基本医疗保险费缴费业务。

（五）学校代收。学校代收学生缴纳的城乡居民基本医疗保险费后，将学生参保缴费人员明细移交医保经办机构，同步将收缴的基本医疗保险费缴纳税务部门。

缴费人未能通过上述缴费渠道正常办理缴费业务的，可到参保地主管税务机关办税服务厅现场缴纳。

七、我市城镇职工医保关系转移接续怎么办理？

职工医保制度内转移接续。职工医保参保人员跨统筹地区就业，转出地已中止参保，在转入地按规定参加职工医保的，应申请转移接续。

参保人员或用人单位提交基本医疗保险关系转移申请，可通过全国统一的医保信息平台（以下简称医保信息平台）直接提交申请，也可通过线下方式在转入地或转出地经办机构窗口申请。

参保人员转移接续申请成功受理后，转出地经办机构10个工作日内完成基本医疗保险关系转出；转入地经办机构收到《信息表》后，5个工作日完成基本医疗保险关系转入。若个人账户有余额的，办理个人账户余额划转手续。

在南充市外参加职工医保的，符合我市职工医保参保条件，未达到法定退休年龄、未办理退休手续，可转入参加我市职工医保。中断缴费时间不超过3个月的，可办理补缴手续，补缴后连续实际缴费年限（南充市外和南充市内连续实际缴费年限之和）达到3个月的不设待遇等待期，缴费当月即可享受职工医保待遇，中断期间的待遇可追溯享受；补缴后连续实际缴费年限不满3个月的，缴费满3个月的次月开始享受医疗保险住院待遇；中断缴费时间超过3个月的，中断期间的医疗保险费不能补缴，缴费满3个月的次月开始享受职工医保住院待遇。

在南充市外参加职工医保，转移参加我市职工医保的，在南充市外参加职工医保的视同缴费年限和实际缴费年限均作为我市职工医保的视同缴费年限。

八、参加职工医保后，每月个人账户划入标准是多少？

享受在职医保待遇人员个人账户月计入标准为本人参保缴费基数的 2%。

享受退休医保待遇人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准为 2022 年全市基本养老金平均水平（2553.90元）的 2.8%划入，每月71.51元。

九、我市基本医疗保险待遇政策有哪些？

（一）职工基本医疗保险住院待遇

1.基本支付比例。三级医疗机构80%，二级及以下医疗机构84%。

2.缴费年限浮动。医疗保险缴费年限11—20年上浮2%，21—30年上浮5%，31年及以上上浮8%，治疗精神分裂症不分缴费年限均上浮8%。计算待遇时缴费年限不足一年按一年计算。

3.人员类别浮动。享受退休人员医疗保险待遇人员上浮3%，红军遗属享受缴费年限31年以上退休人员待遇。

4.上浮比例病种。治疗精神分裂症、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、艾滋病、狼疮性肾病、帕金森氏综合症、再生障碍性贫血、血友病、骨髓增生异常综合症、瘫痪，器官移植和抗排异药物治疗、植物人维持治疗、未成年人脑瘫治疗支付比例上浮5%。

（二）城乡居民基本医疗保险待遇

1.基本医疗保险住院支付比例：市内一级及以下医疗机构80%，二级医疗机构77%，三级乙等三级丙等医疗机构72%，三级甲等医疗机构63%。

2.城乡居民大病保险报销。我市大病保险按年度累计合规医疗费用高低分段累进支付，具体分段及支付比例为: 起付线一6 万元(含 6万元，下同)报销 60%，6万元-10 万元报销 65%，10 万元以上报销70%。特困人员、孤儿、低保对象大病保险起付标准降低 50%、报销比例提高 5 个百分点。

3.医疗救助报销。以下几类人员慢特病和因疾病住院治疗的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险（职工大额医疗费用补助）等报销后，政策范围内个人自付超过救助起付标准以上的部分，在年度救助限额内按比例进行救助。A特困人员、孤儿救助比例为100%，年度救助限额为30000元。B低保对象救助比例为70%，年度救助限额为10000元。C 防止返贫监测对象年度救助起付标准为南充市上年度居民人均可支配收入的5%，救助比例为65%，年度救助限额为10000元。低保边缘家庭成员年度救助起付标准为南充市上年度居民人均可支配收入的10%，救助比例为50%，年度救助限额为8000元。因病致贫重病患者救助起付标准为南充市上年度居民人均可支配收入的25%，救助比例为50%，年度救助限额为8000元。

（三）职工门诊共济待遇

1.将参保人员在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用（以下简称医药费）纳入职工医保统筹基金支付范围，提高参保人员门诊保障水平。

2.参加职工医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受职工医保普通门诊费用统筹保障待遇。参保人员每次在定点医疗机构和符合条件的定点零售药店发生的政策范围内医疗费用扣除年度起付线（1个自然年度计算一次）后，由统筹基金按以下标准进行报销。

（1）享受在职医保待遇人员：起付线200元，三级定点医疗机构报销50％，二级及以下定点医疗机构和符合条件的定点零售药店报销60％。年度最高支付限额为1000元。

（2）享受退休医保待遇人员：起付线150元，三级定点医疗机构55％，二级及以下定点医疗机构和符合条件的定点零售药店报销65％，年度最高支付限额为1200元。

3.职工医保门诊共济保障待遇仅限参保人员本人享受，年度支付限额不结转。

（四）门诊特殊疾病待遇

1.职工门诊特殊疾病待遇

（1）两病门诊。城镇职工可享受高血压、糖尿病两病门诊用药保障，政策范围内药品不分甲乙类，按60%报销，高血压250元/人.年、糖尿病350元/人.年。

“两病”患者符合特殊门诊管理标准的，纳入特殊门诊管理范围，执行特殊门诊政策，不得重复享受待遇。

（2）特殊门诊。纳入我市城镇职工特殊门诊管理的有15个病种，如糖尿病或高血压2期以上并发心、脑、肾合并症、脑血管意外后遗症、帕金森、哮喘等。政策范围内药品不分甲乙类，按60%报销，年度最高支付限额为800元。

（3）特殊疾病跟踪服务。纳入我市城镇职工特殊疾病跟踪服务管理的有43个病种，如恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植、血友病、白血病、精神分裂症等。实行住院待遇管理，并不计起付线，不受异地备案影响，购药时按参保险种和支付比例直接结算，除可享受基本医疗保险统筹基金2400元-36000元/人.年外，还可享受无最高限额的大额医疗补助政策。

2.居民门诊特殊疾病待遇

（1）参保居民在门诊统筹定点医疗机构发生的符合基本医疗政策规定的普通门诊医疗费用由门诊统筹基金按60%比例进行支付，每年每人最高支付限额为120元。

门诊统筹定点医疗机构指社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生院、村卫生室、由学校组织统一参保的大中专院校医务室。

（2）“两病”门诊。城乡居民可享受高血压、糖尿病两病门诊用药保障，政策范围内药品不分甲乙类，按60%报销，高血压250元/人.年、糖尿病350元/人.年。

（3）特殊疾病跟踪服务。恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植、血友病、白血病、精神分裂症等42个病种纳入门诊特殊疾病待遇，实行住院待遇管理，并不计起付线，不受异地备案影响，购药时按参保险种和支付比例直接结算，除可享受门诊特殊疾病2880元-7680元/人.年外，还可享受无最高限额的大病保险政策。

（五）乙类药品先期自付比例调整

南充市职工、居民医保的乙类药品个人先期自付比例全部统一调整为10%，2023年9月1日执行。

（六）异地就医待遇

1.异地就医联网直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”规定；跨省和省内异地就医手工报销均执行“参保地目录、参保地政策、就医地管理”规定。

2.异地急诊抢救人员视同已备案，住院结算直接享受急诊备案待遇：职工报销比例下降5%，居民下降10%。

3.转诊转院需通过参保地县域内三级医疗机构或最高级别综合医疗机构、省市级三级甲等综合医疗机构（精神疾病可在市级三级甲等专科医院）开具医保异地就医转诊转院证明，向统筹区外医疗机构转诊，并在医院直接办理转诊转院备案。

4.参保人员提供长期居住认定材料（公安部门出具的居住证明、户籍资料）办理异地长期居住备案后享受本地就医待遇。

5.其他临时外出就医人员，支付比例在市内同等级医疗机构的标准上职工下浮10%，居民下浮20%。

6.异地长期备案，实行“一次备案、长期有效”。参保人员办理登记备案后，未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效。异地长期居住人员在备案地和参保地双向享受，在备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受本地就医医保待遇支付政策并办理医保结算。临时备案，实行“一次备案、半年有效”。备案有效期内已办理入院手续、在有效期满后出院的，超期时间视为备案有效期内。

7.异地门诊费用（含普通门诊、“两病”门诊和门诊慢特病、特殊药品）按照就医地支付范围报销，按照参保地的病种、支付比例和支付额度。

8.将符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用纳入异地就医直接结算范围，就医地经办机构应将相关费用一并纳入核查范围。

9.已开通异地就医直接结算类型：普通门诊，包括居民门诊统筹、职工门诊统筹；药店购药；门诊慢特病，省内实现全部病种，跨省实现5个常见病种（包括糖尿病、高血压、血液透析、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗）；普通住院；外伤住院；特殊药品（单行支付和高值药品）省内联网结算；个人账户异地共济支付。

10.异地就医备案可以现场办理，也可以通过国家医保服务平台APP、四川医保公共服务平台APP或微信小程序直接办理。

11.异地生育医疗费用实行分医院等级定额支付，现金垫付后回参保地报销，报销比例职工医保下降5%，居民医保下降10%。