南医保办〔2020〕37号

南充市医疗保障局关于肝豆状核变性、普拉德—威利综合征、原发性生长激素缺乏症纳入门诊特殊疾病管理的通知

各县（市、区）医疗保障局、市医保中心：

    为进一步减轻参保人员医疗费用负担，根据《四川省医疗保障局关于肝豆状核变性、普拉德—威利综合征和原发性生长激素缺乏症纳入门诊特殊疾病管理的通知》（川医保规〔2019〕3号）精神，通过临床专家研讨评审，决定将肝豆状核变性、普拉德—威利综合征和原发性生长激素缺乏症（以下简称“三种门诊特殊疾病”）纳入门诊特殊疾病管理，现将相关事项通知如下。

     一、准入标准及认定材料

    三种门诊特殊疾病准入标准按照川医保规〔2019〕3号文件精神执行，并结合临床专家评审意见确定所需认定资料、认定医师（具体内容见附件1）。 

     二、纳入医保支付范围的用药及检查项目

    纳入医保支付范围的用药范围、检验检查项目根据四川省基本医疗保险药品目录、诊疗项目相关规定，结合临床专家评审意见确定（具体内容见附件2）。

      三、认定、治疗与结算

     （一）认定机构。市内认定机构暂定川北医学院附属医院南充市中心医院，由2家医疗机构的认定医师出具认定和治疗方案。市外就医需事先在参保地医保经办机构备案，由四川省内当地确定的三种门诊特殊疾病定点医疗机构认定。

    （二）治疗机构。市内治疗机构暂定川北医学院附属医院、南充市中心医院、南充市妇幼保健院、各县（市、区）人民医院等12家医疗机构。参保人员在居住地就近选择定点治疗机构进行治疗，市外长期居住人员在居住地医保部门确定的三种门诊特殊疾病定点治疗机构中选择。

   （三）供药机构。市内12家定点治疗机构、4家特殊疾病药品定点配送机构作为三种疾病供药机构，实行“双通道”结算，参保人员可选择其中一家作为定点供药机构。市内、市外定点配送机构按对应二级医疗机构住院结算。

   （四）结算流程。在市内定点治疗机构、定点供药机构使用三种疾病药品可直接联网结算。市外定点医疗机构使用三种疾病药品若不能直接联网结算的，持相关认定资料、检验检测报告、发票及清单等到参保地医保经办机构进行结算。

    四、报销政策

   肝豆状核变性、普拉德—威利综合征和原发性生长激素缺乏症纳入门诊特殊疾病管理，按住院待遇计算，纳入报销范围的最高限额为：肝豆状核变性2000元/月、普拉德—威利综合征2500元/月、原发性生长激素缺乏症2500元/月。超过纳入报销范围最高限额的属于全自费，不纳入基本医保、大病保险、重病补充保险、公务员补助、补充医保、医保扶贫兜底等其他医保报销范围。

    五、工作要求

    （一）定点医疗机构要严格执行基本医疗保险相关政策规定，规范医疗行为，确保认定资料真实有效，为参保人员提供合理检查、治疗及用药。

    （二）各县（市、区）医疗保障服务经办机构要认真执行门诊特殊疾病管理规定，切实履行岗位职责，规范参保者用药审核审批流程，完整收集归档认定资料，避免失职渎职行为，确保医保基金安全。

    （三）确认原发性生长激素缺乏症疾病的认定医师不低于2名，由首诊认定医师会同其他认定医师联合认定方可纳入医保结算。

     （四）市内就医患者检验检测报告由川北医学院附属医院、南充市中心医院、南充赛尔医学检验所出具。市外就医患者检验检测报告由就医地三种特殊门诊疾病定点医疗机构出具。

     （五）三种疾病用药范围根据国家医保局及四川省医保局新版药品目录实行动态管理，不属于新版药品目录范围内的药品自动取消。

     （六）本通知于2020年2月1日起施行，各县（市、区）医疗保障服务经办机构要做好相关衔接工作，确保参保人员能及时享受待遇。

附件： 1.三种门诊特殊疾病认定标准及认定医师

       2.三种门诊特殊疾病用药范围及检验检查项目

南充市医疗保障局                             

2020年4月23日