南医保〔2020〕61号

 南充市医疗保障局关于促进健康保险发展完善多层次医疗保障体系的指导意见

各县（市、区）医疗保障局、相关市场主体：

    为完善我市多层次医疗保障体系，满足我市参保群众多样化健康保障需求，构筑我市医疗保险与商业健康保险融合发展模式，引导我市商业保险机构开发、设计健康保险产品，提升我市参保群众的医疗保障水平，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中办发〔2020〕5号）、中国银保监会、发展改革委等13部门《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》（银保监发〔2020〕4号）精神，现就发展我市社商融合型健康保险提出如下指导意见。

    一、指导思想和目标

     以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的十九大提出的全面建成多层次的社会保障体系要求，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）中关于“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”战略部署，丰富和完善健康保险产品体系，推动我市医疗保障与商业健康保险融合发展，提升参保群众的医疗保障水平，实现商业健康保险成为我市多层次医疗保障体系的重要组成部分。

    二、基本原则

   （一）医保部门指导，多个市场主体承办原则。各商业保险公司自主联合形成共保体，与服务平台公司形成保障联盟，建立盈亏平衡机制，提高抗风险能力，在医保部门指导下设计、开发、推出产品，保障联盟对产品自负盈亏。

   （二）低水平起步，保障适度原则。主要保障基本医疗保险政策范围内个人自付费用，以后随着筹资水平和保障能力的提高逐步扩大到对政策范围外费用予以适度保障原则。  

   （三）以人为本，无限制投保原则。以大数据思维推动保险大数法则在健康保险产品设计中的运用，探索健康保险发展新模式。参加我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员均为投保对象，投保无年龄、健康状况、职业类型等健康前置条件，保费与个人疾病风险脱钩。

   （四）可持续、促发展原则。坚持商业健康保险长期稳定运行的目标，推动分工明确、平衡制约、多方共赢的健康保险运行新模式，提升商业健康保险项目的稳定性和长期可持续发展。

    三、医保支持范围

   （一）支持产品开发。产品设计、开发主体在确保数据安全前提下，可使用医保数据开展产品设计和校验，提升商业健康保险产品的针对性。设计成熟且符合本指导意见基本原则的产品，可提交市医疗保障局审议。

    （二）协助宣传推广。医疗保障部门借助完善的服务网络优势、良好的群众信任优势、有力的策划发动优势，协助宣传推广健康保险产品。产品设计、开发主体可自主选择与医疗保障部门联合或独立开展宣传活动。

   （三）统筹健康医疗保险发展。根据国、省医疗保障改革形势，结合产品发展趋势，适时丰富普惠式健康保险医保支持范围，有效发挥大数法则，提升产品性价比，提升群众感知度和满意度。

   （四）支持建设大数据健康管理服务平台。

    四、相关要求

    （一）统一认识。各级医疗保障部门要充分认识发展社商融合型普惠式商业健康保险对于建设完善我市多层次医疗保险体系的重要意义，提高站位，将发展商业健康保险列入工作计划，采取切实有效措施，做好配合推广工作，确保此项创新工作落到实处。

  （二）明确责任。商业健康保险承保运营主体自主开展产品设计，完善服务流程，简化报销手续，规范理赔服务。医疗保障部门应当充分尊重市场主体的自主权，积极为健康产品设计提供支持，协助完善服务体系建设，在职责范围内提供对基本医保和健康产品的政策咨询和建议，维护健康保险产品与基本医疗保险制度的有效衔接。

  （三）规范运行。共保体在运行过程中应确保信息数据安全，杜绝信息外泄和滥用，要做好舆情防控，维护社会稳定，不得利用医疗保障资源从事与本指导意见无关的健康保险推广，不应出现少赔、漏赔、滥赔和不及时赔付等情况。

南充市医疗保障局      

2020年11月11日

政策解读：/ylbzj/zfxx/zcjd/202103/t20210311_1653090.html