身份证号：                       电话：

天数

日期

体温是否低于37.3℃

本人及家人身体健康状况

是否接触

境外返川人员和中高风险

地区人员

是否5月24日后从中高风险

地区返回

第1天

 月  日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第2天

 月  日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第3天

 月  日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第4天

 月  日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第5天

 月  日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第6天

 月  日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第7天

 月  日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第8天

 月  日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第9天

 月  日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第10天

月  日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第11天

月  日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第12天

月  日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第13天

月  日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第14天

月  日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

本人及家人身体不适情况、接触中高风险地区人员情况记录

本人承诺：我的天府健康通为绿码，考前48小时内核酸检测为阴性；我已知晓防疫有关要求，我将如实填写健康登记表，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等症状出现，将及时向学校或报名点（考点）报告，并立即就医。如因隐瞒病情、旅居史及接触史等而引起影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚。

本人签名：